“肌壁大部切除－子宫重建术”治疗中、重度子宫腺肌病的术式与安全性探讨

肖雁冰，赵 菁，李青汉，方德容，梁志刚，王东红，刘 毅

(遵义医学院附属医院妇科，贵州遵义 563099)

子宫腺肌病是妇科多发病，发病率约占女性人群的10%，且呈逐年增加之趋势。由于该病痛经和月经异常现象通常较为明显，严重影响患者的生殖健康和生活质量。尽管目前针对该病保守治疗的方法众多，但都存在治疗不彻底、易复发等问题，尤其对病变严重者，故子宫切除仍是目前临床治疗该病的主要手段［1］。

子宫腺肌病是一种“良性”和激素依赖性疾病，随着对子宫功能认识的逐步提高和妇女健康意识的增强，保留子宫已成为广大腺肌病患者的治疗意愿。此外，新的预防腺肌病复发乃至有一定治疗效果的方法的出现(如“曼月乐”［左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统，LNG－IUS，IUS］)，使腺肌病、尤其是病变严重者保留子宫成为可能。本研究首创“肌壁大部切除－子宫重建术(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU)”并于术中宫内放置IUS治疗中、重度子宫腺肌病，现将手术相关情况报道如下。

1 资料与方法

1．1 病人来源与入选标准

1．1．1 病人来源与腺肌病分度 2012年3月至2012年6月就诊于我院妇科、根据病人痛经病史、妇科检查、阴道彩超及CA125诊断为“子宫腺肌病”的病人，按彩超子宫(单侧)肌壁厚度(前壁、后壁或宫底)或腺肌瘤最大直径将病人病分为轻、中、重三度。轻度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直径＜35 mm;中度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直径为35～49 mm;重度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直径≥50 mm。

1．1．2 入选标准 本研究入选对象为重度腺肌病患者，即肌壁或腺肌瘤最大直径≥50 mm。此外，如中度患者经高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound，HIFU)定位失败(不适于 HIFU治疗)或病人不愿行HIFU治疗亦纳入本研究。按上述要求，共计32例病人入选，其中，重度患者25例、中度7例。

1．1．3 测量器 天平(采用上海楚柏实验室设备有限公式生产的电子分析天平，型号:CAV3102C，精确度:0．01 g);玻璃量杯(广东揭阳市成康医疗器械有限公司生产，规格型号:500 mL，允许误差:0．05 mL)。

1．2 方法

1．2．1 MURU手术过程 麻醉后常规开腹(以下腹横切口为宜，5～7 cm)，巾钳夹持宫体肌壁并将其提出于腹壁外(如有粘连则先分离之)，止血带于子宫峡部稍下环扎，沿子宫中线或旁开中线纵形切开子宫肌壁达宫腔底部，于浆肌层下约0．5 cm向两侧及宫颈方向分离浆肌层与肌壁达子宫峡部水平(外切口);于内膜外约0．5 cm切开肌壁、向下逐渐切开达峡部与外切口汇合、切除肌壁。修剪多余浆肌层及粘膜层(预留宫腔之长度以放置一枚IUS为宜，即纵径3～4 cm)。剪去IUS多余尾丝(留取约4 cm)并于末端打结，将IUS置于宫腔内，2/0可吸收线褥式内翻缝合关闭粘膜层以重建宫腔;再用2/0可吸收线将两侧修剪之浆肌层向中线靠拢、间断缝合关闭死腔，使剩余之浆肌层和粘膜层重新形成新的子宫壁。皮肤以3/0可吸收线连续褥式外翻缝线。记录手术时间、出血量;切除子宫肌壁组织，术毕称重、测量体积;送病理组织学检查。

1．2．2 重建子宫要求 重建子宫腔以能容下一枚IUS为宜;重建子宫肌壁(单侧)厚度(前、后壁及宫底)≤20 mm。重建后子宫体积应等于或小于正常育龄子宫［2］。

1．2．3 子宫体积(术前)计算 参照公式V=π/6×a×b×c计算子宫体积［3］(V 为体积;a、b、c为超声所测子宫长径、横径、厚度)。

1．2．4 切除子宫肌壁组织称重及体积测量 将切除肌壁组织全部放于天平上称重后，再放入盛满水的容器中，测量溢出水的体积即为切除肌壁组织的体积。

1．3 统计学方法 数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS13．0统计软件包，t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2．1 MURU的安全性 32例病人手术均获功成，平均手术时间85．56±25．34 min;术中平均出血61．27±25．47 mL，无 1 例病人术中或术后输血。术后1例病人发生切口轻微脂肪液化，经虎杖膏(消炎散)切口两侧外敷后7 d出院，平均住院时间4．60±0．57 d。所有病人无其它术中或术后并发症发生;术后病理学检查所有病人均证实为“子宫腺肌病”。

2．2 MURU的效果 32例病人术前子宫平均体积268．52 ±98．75 cm3，切除子宫肌壁的平均重量315．45 ±72．36 g、平均体积 282．43 ±151．67 cm3。结合本研究对重建子宫大小的要求和已育女性正常子宫体积、重量(体积:8 cm×5 cm×3 cm×π/6=62．80 cm3;重约 60 g)［2］，术后病人子宫平均体积缩小约4．28 倍(268．52 ÷62．80)。切除肌壁的重量为正常子宫重量的5．28倍(315．45÷60)。MURU过程及效果(见图1)。

图1 MURU手术过程及效果图(A～F)

3 讨论

3．1 MURU的安全性和手术效果 MURU联合IUS是一种全新的手术治疗子宫腺肌病的设想和偿试，由于没有资料可供借鉴和参考，MURU手术的安全性是必须首先要考虑的问题。本研究结果显示，32例病人手术均获功成，平均手术时间约85 min;平均出血量约61 mL;平均住院时间约4．6 d。除1例病人术后发生轻微脂肪液化外，无其它术中或术后并发症，以上结果表明，MURU手术方式是安全的。

32例病人术前子宫平均体积为268．52±98．75 cm3，切除肌壁的平均重量为 315．45 ±72．36 g、平均体积为282．43±151．67 cm3。结合本研究对重建子宫大小的要求和女性正常子宫体积、重量，术后病人子宫平均体积缩小约4．28倍;切除肌壁的重量为正常子宫重量的5．28倍。以上数据均表明，MURU手术切除的范围是非常广泛的。

3．2 MURU术式探讨与体会 子宫腺肌病的治疗方法繁多，但由于各种原因［4－6］，手术切除子宫仍是目前腺肌病、尤其是中、重度腺肌病患者的主要治疗手段，子宫切除虽可彻底治疗腺肌病，但也存在相应的风险与问题［7，8］。更为重要的是，随着对子宫功能认识的逐步提高和妇女健康意识的增强，保留子宫已成为广大腺肌病患者的治疗意愿。就目前所知，子宫至少有五个方面的功能［2，9］。大量研究表明［10，11］，子宫切除可能导致盆底功能障碍、卵巢功能过早衰退以及情感和家庭方面的问题。另外，腺肌病是一种“良性”和激素依赖的疾病，因此，只要技术可行，就可以保留子宫。

保留子宫治疗腺肌病的手术方式除了传统的病灶切除术(主要适于局灶型)，Nishida［13］等还描述了一种“子宫肌壁部分切除”治疗弥漫型腺肌病的术式，这个过程涉及从子宫中线纵向剖开，从前壁或后壁中心处切除病灶，然后从左右两边对子宫进行缝合。但Nishida的方法仍只限于对肌壁部分病灶的切除，实际上是传统病灶切除术在弥漫型腺肌病中的应用。本研究所用术式切除了子宫峡部以上、浆肌层以内约0．5 cm和粘膜层以外约0．5 cm的所有子宫肌层组织(前壁、后壁和宫底部);此外，增大的宫腔被缩至3～4 cm。基于这些要求或参数，最后重建成形的子宫体积需等于或小于正常子宫。因此，MURU与Nishida描述的局部病灶切除有着本质的区别。

MURU是手术治疗中、重度子宫腺肌病的一种积极探索和偿试，对于本术式，我们的经验是:①浆肌层和粘膜层留取组织厚度以不超过1．0 cm为宜。②宫腔缩小至刚好能放置一枚IUS为宜。③向中线缝合浆肌层与粘膜下层时，尽可能修剪多余之浆肌层组织以缩小重建后的子宫体积，此意味着可能残存的病灶组织更少;同时，缝合过程中应注意“钩底”、彻底关闭两层间死腔，防止出血。④术中尽可能使用电刀，它不但可以节省体力(腺肌病组织质地通常较硬)，而且，能在一定程度上破坏可能残留的病灶组织。⑤缝合成形中注意对称性，尽可能使重建后的子宫外形接近正常子宫形态。

综上所述，MURU用于治疗中、重度子宫腺肌病是安全的，手术切除的组织量和子宫重建的效果也是非常明显的。后续我们将对MURU联合IUS治疗中、重度子宫腺肌病的近、远期疗效进行跟踪报道。

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