人胫骨前肌神经入肌点定位与肌内神经分布

龙 胜，周 倩，薛 黔

(1．遵义医学院 人体解剖学教研室;2．遵义医学院附属医院产科，贵州 遵义 563099)

胫骨前肌可分为三个构筑亚部，非主干血管供应，不宜做整块肌肉移位及移植术，作为肌瓣或肌皮瓣移植修复软组织缺损伴骨外露、先天性马蹄内翻足等，在临床上早已得到广泛应用，效果较好［1－4］。但这涉及肌瓣转移时如何切取肌组织、取多大肌块不影响供肌功能，如何保护其神经免遭损伤。因此，本研究将拟用大体解剖法观察肌外神经分支型和神经入肌点的位置，改良Sihler’s肌内神经染色法［5］观察肌内神经分支分布状况，验证亚部划分的合理性，为临床外科提供形态学资料。

1 材料与方法

1．1 大体解剖法和神经入肌点测量 用经甲醛固定2年以上的成人尸体(20～50岁)20具共40侧。大体解剖法解剖胫骨前肌，仔细观察肌的形态、起止点以及肌束排列方向。按肌长轴做矢切、冠状切和水平切面，观察肌内部肌束排列和肌内腱板。以腓骨头外侧突起为标志测量神经入肌点距腓骨头的直线距离。

1．2 Sihler’s肌内神经染色法 用经甲醛固定1年以上的童尸5具(2～10岁)，取下两侧胫骨前肌共10侧。小心分离并保留肌外神经干，去除表面的筋膜及脂肪，进行Sihler’s肌内神经染色法:3%氢氧化钾溶液浸解3～4 wk，Sihler’s I液脱钙2～4 wk，Sihler’s II液中染色 3 wk，Sihler’s I液脱染至肌肉呈淡紫色，神经分支呈黑色，0．05% 碳酸锂中和1 h，逐级甘油梯度(40% ～100%)透明。X光阅片灯下照相和绘图。

2 结果

2．1 大体解剖法 胫骨前肌平均肌长26．5±3．10 cm。位于小腿前外侧皮下，肌外形呈三棱柱状，肌的上段膨大，向下逐渐缩小，以致肌腹上2/3段的宽和厚度约是肌腹下1/3段的1～2倍。起点为宽厚的肌腱，并延续向下为腱膜(上位腱板)，肌的浅、深面都被有腱膜，在肌冠状面上可见肌束从肌浅、深面向肌中央汇聚，止于肌内腱膜，可见是冠状位排列的腱板。被覆在肌上段的表面，供肌纤维附着。胫骨前肌前面的肌纤维纵行向下。在胫骨前肌内、外侧二面，肌上1/2段，肌纤维纵向排列，下1/2段，肌纤维斜行走向，由内、外两面上方斜向前下方，形成环羽外观。肌横切面近似三角形，三角形底边朝向肌表面，肌矢状面上，可见肌的中下段有一纵行向下的腱板(下位腱板)，由肌深部逐渐走向浅面，向下移为止端腱。

2．2 胫骨前肌神经支配 腓深神经行于胫骨前肌深面，发支从该肌后侧或外侧进入，3支型多见(77．5%)，也偶有 4 支型(22．5%)。近侧 1 支一级神经支配肌前上部;中间1支一级神经支由深面自外向内走行支配肌后上部;远侧1支一级神经走行肌腹深面支配肌后下部。各神经支在肌内的走形方向为后上至前下，各有一定的支配范围，并且神经支间无吻合。可根据这三条独立的神经支配将胫骨前肌划分为3个神经亚部(见图1，2)。

图1 左胫骨前肌肌内神经分支分布实物照片(深面观)

图2 左胫骨前肌肌内神经分支分布模式图

2．3 肌内神经入肌点测量 以3支型为例，测得第1支入肌点平面距腓骨头外侧突起2.10±0.61 cm;第2支5．20 ±2.12 cm;第3 支9．40 ±3.20 cm(见表1)。

表1 胫骨前肌神经支入肌点与腓骨头的距离(x±s)

3 讨论

骨骼肌亚部的划分可能更符合肌本身的解剖学构造和运动的生理学原理。人类骨骼肌的亚部可能是进化过程中相当于低等哺乳动物的若干块骨骼肌合并的痕迹，也可能是某些肌由于功能复杂正在分化的证据，还需要更多的亚部化研究证实。Wolf等采用大体解剖法，据肌筋膜间隔将人胫骨前肌分为A、B、C三个构筑亚部，未提及一级神经支配。本文按肌内神经分支走形可将其分为前亚部、后上亚部和后下亚部，等同于A、B、C三个亚部。Sihler’s肌内神经染色法是亚部化研究方法学上的一个补充。

骨骼肌亚部化的理论正被越来越多的外科医生所接受，国内运用半腱肌与股二头肌长头亚部，重建股中间肌的伸膝功能，治疗效果较以往术式理想［6］。按照肌亚部取材修补缺损部位，可以做到不影响供肌的功能。依据本文结果把胫骨前肌划分为前、后上、后下3个神经亚部。取材时，在腓骨头下方2．10～9．40 cm范围内应该注意仔细分离，一级神经支在此范围内入肌，另外，该肌为环羽肌，神经支在肌内均从后上走形向前下，适宜作纵行剖开肌肉。如果把前亚部从外侧纵形劈开，肌瓣翻转180°，覆盖外露之胫骨，或修复小腿中下1/3软组织缺损，操作简单，距胫前神经血管束较远，不易损伤，安全可靠。后上亚部、后下亚部位置较深且有胫前神经血管相伴作移植肌时千万慎重。

［1］Wolf．SL．Kim J．H．Morphological analysis of the human tibialis anterior and medial gastroenemius muscles［J］．Acta Anatomica，1997，158(4):287 －295．

［2］张敏健．胫前肌肌瓣在胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损中的应用［J］．中原医刊，2004，31(2):22 －23．

［3］龙启美．胫骨前肌外移改良术治疗先天性马蹄内翻足术后护理［J］．齐鲁护理杂志，2009，15(14):66 －67．

［4］李军贵，王学兰，刘科平．小腿前外侧肌皮瓣与胫骨前肌内移治疗胫腓骨中、下段开放性骨折的临床应用［J］．中国社区医师，2012，14(2):114 －115．

［5］Mu L，Sanders I．Sihler’s whole mount nerve staining technique:a review［J］．Biotechnic ＆ Histochemistry，2010，85(1):19 －42．

［6］褚先秋，李名扬，薛黔，等．骨骼肌亚部化和肌构筑原理改进肌移植术重建伸膝功能［J］．贵州医药，2000，24(10):585－586．