后路经伤椎置钉短节段椎弓根钉治疗脊柱胸腰段骨折

夏本杰，董革辉，蔡小军

(遵义医学院第三附属医院暨遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563002)

脊柱胸腰段骨折是临床上骨折的多发部位，文献报道，胸腰段骨折占脊柱骨折的30% ～60%［1］。传统的后路短节段四钉跨伤椎内固定并植骨融合术是治疗胸腰段骨折较为常用的方法，但由于其常常存在对伤椎的复位不理想、对后凸畸形矫正效果维持不满意及内固定物松脱和断裂等缺点［2］。近年来，陆续有不少报道指出经伤椎置钉短节段椎弓根钉在脊柱胸腰段骨折的治疗中效果良好。我院自从2008年3月至2010年5月对34例脊柱胸腰段骨折的患者采用后路经伤椎置钉短节段椎弓根钉治疗后取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1临床资料 2008年3月至2010年5月我院共收治34例脊柱胸腰段骨折患者，男23例，女11例:年龄19～55岁，平均35岁。致伤原因:高处坠落伤11例，重物压砸伤9例，车祸伤14例。骨折节段T11节段3例，T12节段12例，L1节段10例，L2节段9例。神经功能损伤程度按Frankel分级:C级6例，D级13例，E级15例。术前所有患者均行脊柱胸腰段普通X线检查及以伤椎为中心的CT密扫和重建，了解骨折情况。

1．2 手术方法 所有患者均俯卧位，采用气管插管全麻，保持腹部悬空后充分利用体位复位伤椎。以伤椎棘突为中心作8～10 cm长后正中切口，充分显露伤椎及相邻上下各一椎体后部结构。胸椎采用Roy－Camille法置钉，腰椎以“人字嵴”顶点为进钉点。伤椎临近椎体先用椎弓根“探子”探查钉道并用C－arm机透视钉道无误后置钉，伤椎椎弓根置钉全部选用多轴椎弓根螺钉以便安装连接棒，伤椎的钉道也必须用椎弓根“探子”探查，四壁完整方才置钉。置钉完毕，对有爆散骨折块突入椎管及有神经损伤的患者采用症状侧椎板或全椎板切除，将突入椎管的骨折块用脊柱花刀轻轻砸入椎体减压。将连接棒顶弯后安装在两侧椎弓根螺钉上，根据C－arm机透视决定是否需要撑开，紧固各螺母，对于行全椎板切除减压的患者安装横向连接装置。大量生理盐水冲洗切口，取自体髂骨或用人工骨行后外侧植骨融合，切口内留置一或两枚负压引流管引流。术后给予止痛48 h，术后切口引流24～48 h或24 h引流量小于50 mL拔除，术后1周嘱患者在床上行腰背肌功能练习，术后10～12 d拆线出院。

1．3 术后处理 常规应用抗生素24～48 h，术前有神经症状者静滴甘露醇及地塞米松3～5 d，神经营养药1周，术后24～48 h或24 h引流小于50 mL拔除引流管;术后3 d时复查X片了解骨折复位及椎弓根螺钉位置情况。术后1周时开始行腰背肌锻炼，术后2周后在支具保护下逐渐坐、站立，术后3月时解除支具外固定，术后半年恢复正常活动。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间6～24月，平均随访时间14月。随访的主要内容包括Cobb角的测量、椎体高度的变化、内固定物稳定情况和骨折愈合情况。本组所有患者均骨性愈合，愈合后复查X线椎体高度无明显丢失、内固定物无松脱及断裂，神经功能均有不同程度的康复，未出现继发的神经损伤(见表1及图1)。

表1 手术前后及末次随访时椎体压缩和Cobb角对比情况

图1 L2椎体压缩骨折术前、术后侧位X片

3 讨论

胸腰段骨折是临床常见的骨折，目前大多数学者认为对不稳定的胸腰段骨折应手术治疗，尤其是合并神经损伤时更应该积极的手术以减压并矫正畸形、恢复脊柱的序列、融合最少的节段重建脊柱的稳定性［3］。现多主张采用后路椎弓根螺钉内固定治疗。传统的后路短节段四钉跨伤椎内固定并植骨融合术因其创伤小、操作相对简单、复位效果满意而成为后路治疗胸腰段骨折的主要术式。随着临床应用的增多，该术式常引起较高的不良并发症，尤其是远期伤椎复位高度的丢失、Cobb角的增加以及断钉、断棒和螺钉松动的并发症更是高达21%［4］。在伤椎置入椎弓根螺钉后显著改善了螺钉的应力分布，降低了临近椎体内椎弓根螺钉的负荷，并且为伤椎的复位提供了可靠的支点，同时可将前纵韧带适当的牵拉而能更好的维持复位效果，使固定的稳定性显著增强［5］而避免或减少了传统内固定方法治疗的远期并发症。然而对胸腰段骨折是选择长节段内固定还是短节段内固定目前国内学派尚未达成统一的认识。有学者认为短节段固定创伤小、手术简单、最大限度的保留了患者的运动节段，值得推广使用，但文献报道，伤椎未置钉的短节段固定失败率高达9% ～54%［6］。虽然长节段固定可以增加局部稳定性，减少内固定的失败率，但长节段固定后因较多的未损伤运动节段被固定，会加速临近椎间盘的退变。本组患者我们为了尽量保留未损伤的运动节段的运动功能采取短节段固定，并且采取伤椎椎弓根置钉使术后伤椎的复位后高度的丢失、断钉、短棒及螺钉松动的并发症明显降低，远期效果良好。

通过本组手术，我们体会道:虽然采用经后路伤椎置钉短节段椎弓根钉治疗脊柱胸腰段骨折，能达到较好的临床效果，但有以下几点仍需注意:①确诊并完善术前准备后尽快手术，若骨折时间过久手术会导致复位效果欠佳。②伤椎能双侧置钉时最好双侧都置钉，若伤椎椎弓根损伤重，选择椎弓根较好侧行单侧置钉。③置入伤椎的螺钉不必过长或过粗。④及时行自体骨或人工骨植骨，必要时可以经伤椎椎弓根行伤椎椎体内植骨，只有行植骨融合才能重建稳定性，减少矫正角度的丢失，防止因矫正度的丢失而再次出现后凸畸形。

综上所述，后路经伤椎置钉短节段椎弓根钉治疗脊柱胸腰段骨折，因其手术创伤小，可达到良好的复位效果，有效纠正后凸畸形，能更好的维持伤椎的复位高度，减少内固定松脱及断裂的并发症，值得临床推广及使用。

［1］林心如，赵玲秀，石继川，等．经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学研究［J］．中国临床解剖学杂志，2007，25(3):239 －242．

［2］肖宇龙，霍洪军，杨学军，等．胸腰椎骨折椎弓根内固定治疗的疗效评定［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6(11):1287－1288．

［3］Sasso RC，Renken K，Hanson D，et al．Unstable thoracolumbar burst fractures:anterioronly versus short－segment posterior fixation［J］．J Spinal Disord Tech，2006，19(4):242 －248．

［4］曾忠友，孙德弢，金辉，等．胸腰椎骨折术后内固定松动、断裂的原因及预防［J］．临床骨科杂志，2003，6(4):307－310．

［5］Lehman RA Jr，Lenke LG，Keeker KA，et al．Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 8 － year period［J］．Spine，2007，32(24):2679 －2684．

［6］吴卫平，楼列名，史永振，等．经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2006，8(9):838 －842．