腹腔镜术中应用甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠临床分析

花 伟

(贵阳市妇幼保健院 妇科，贵州贵阳 550003)

临床上异位妊娠的发病率呈逐年上升，发病年龄趋于年轻化的趋势，其中输卵管妊娠占了95%以上，对于患输卵管妊娠有保留生育要求的患者，保留输卵管的治疗效果尤显重要［1］。单纯实施腹腔镜下保留输卵管的手术，有可能发生持续性异位妊娠(PEP)的不足。因此，降低腹腔镜治疗异位妊娠中PEP的发病率，是临床探索的热点问题。我们观察了32例腹腔镜术中同时应用甲氨蝶呤(MTX)后PEP下降的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 2009年1月至2011年3月收治输卵管妊娠并有保留生育要求的患者64例，两组年龄18～38岁，平均26.7岁，其中输卵管壶腹部妊娠37例，峡部妊娠17例，伞部妊娠10例。设输卵管壶腹部妊娠18例，峡部妊娠9例，伞部妊娠5例为腹腔镜联合MTX治疗组，余下32例为单纯腹腔镜手术对照组，两组在患者年龄，孕周，包块大小，血β－HCG比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。术前依据病史、体征、血β－HCG测定和盆腔或阴道B超检查确诊，并经术后病理检查证实。

1．2 诊断PEP的标准 ①术后72 h检查血β－HCG仍升高，不降或72 h下降幅度小于55%。②术后12 d血β－HCG仍然未恢复正常;③术后再次发生腹腔内出血的表现。符合上述3项中的1项即可以诊断为PEP。

1．3 手术方法 两组均在全麻下行腹腔镜输卵管保守性手术。患者头低臀高，膀胱截石位，CO2气腹，于脐上缘穿刺建立气腹后，于左、右下腹分别穿刺第2、3孔为操作孔。输卵管开窗取胚术:在输卵管肿物表面最薄弱处纵行电切1～2 cm，钳夹出妊娠产物及血块并电凝止血。输卵管伞端挤压术:分离钳置病变部位处挤压，至妊娠物从输卵管伞端排出。同时行盆腔粘连松解及对侧输卵管的检查治疗。冲洗清除血凝块。从操作孔取出绒毛组织及机化血块，吸净血液及血块，检查患侧输卵管无出血。联合MTX组用MTX50 mg生理盐水稀释后在镜下注入病灶及病灶周围处，术毕检查局部无活动性出血后，排出腹内气体，取出器械并结束手术。术后复查血β－HCG的同时观察MTX毒副作用。

2 结果

两组患者均在腹腔镜下完成手术，腹腔镜联合MTX组术后有1例发生PEP，发生率3.13%;对照组有3例发生PEP，发生率为9.37%，术后72 h血β－HCG值下降幅度大于单纯腹腔镜组，血β－HCG恢复正常的时间短于单纯腹腔镜手术组，经检验差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

毒副作用观察:腹腔镜联合MTX治疗组术后无1例出现药物副反应。

表1 两组术后72小时血β－HCG值下降幅度，血β－HCG恢复正常的时间及PEP发生率

3 讨论

1977年由Kelly首次报道了PEP，主要是指输卵管妊娠保守性手术后，未能完全清除滋养细胞，术后血β－HCG滴度不下降或反而上升［2］。单纯腹腔镜治疗输卵管异位妊娠，是通过腹腔镜下清除输卵管内妊娠物及凝血块，不能完全清除输卵管内妊娠物，很容易使管内滋养细胞残留或深入肌层，形成持续性异位妊娠。PEP是异位妊娠保守性治疗后最常见且最严重的并发症，据研究报道［3，4］，腹腔镜保守性手术后 PEP 为3% ～20%。

MTX是肿瘤化疗最常用的抗代谢类药物，滋养细胞对其高度敏感［5］。MTX通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤、嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，抑制滋养细胞分裂，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收［6］。本组资料是在腹腔镜下病灶及周围注入MTX，使药物能直接作用于残留的滋养细胞。在32例腹腔镜联合MTX组的观察中看到，术后血β－HCG下降幅度较对照组大，血β－HCG恢复正常时间较对照组短，并且无1例发生药物副反应。持续性异位妊娠发生率为3.13%，明显低于对照组的9.37%，表明了输卵管妊娠的腹腔镜手术中同时应用甲氨蝶呤能降低持续宫外孕的发生，是值得推广应用的治疗方法。

［1］高玉民，张新艳，段素芬．持续性异位妊娠的研究进展［J］．国外医学．妇产科学分册，2003，30(2):76 －78．

［2］李忠祥，候明滨，卢丽萍，等．持续性异位妊娠的研究进展［J］．中国优生与遗传杂志，2007，15(6):131．

［3］高淑凤，李桂荣，陈茜松，等．输卵管妊娠腹腔镜手术保留输卵管后持续性异位妊娠相关因素的探讨［J］．中国妇幼保健，2007，(22):2960 －2961．

［4］朱兰，王含必．持续性异位妊娠［J］．现代妇产科进展，2008，17(6):410 －412．

［5］李哓艳．MTX联合米非司酮治疗异位妊娠疗效观察［J］．实用医技杂志，2008，15(26):3590．

［6］胡振兴，林萍，乔杰．预防性应用MTX在腹腔镜保守性治疗异位妊娠中的作用探讨［J］．中国妇产科临床杂志，2006，5(3):173 －176．