腹腔镜手术中血压和心率变化与麻醉深度相关性的初步研究

姚纹纹，崔 雯，张 琪，刘小彬，金孝山巨

(1.皖南医学院附属弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001;2.芜湖市第二人民医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

麻醉深度监测一直是临床麻醉医生关注的问题。临床体征的观察目前仍是判断麻醉深度的基本方法。常用于麻醉深度判断的体征主要包括:血压和心率;瞳孔对光反应、眼球运动及流泪;体动反应;皮肤颜色、温度和出汗;吞咽运动、唾液分泌等。但是所有这些体征都是非特异性的且受多种因素影响，难于准确判断。Narcotrend麻醉深度监测，已被报道与镇静深度具有良好的相关性，尤其是以异丙酚为主的全凭静脉麻醉［1］。腹腔镜手术中，由于气腹、体位等因素影响，患者血流动力学波动较大，本研究拟观察腹腔镜手术中血压和心率的变化及其与麻醉深度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级在全麻下行腹腔镜手术患者30例，男性15例，女性15例，年龄(43±8)岁，体重(63±6)kg。术后24 h随访全部患者均无麻醉术中知晓。排除患有中枢神经系统疾患，高血压病史，心肺肝肾等重要脏器的器质性病变，以及酒精、药物成瘾的患者。

1.2 麻醉监测方法 患者术前半小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。进入手术室后常规开放静脉，连接监护仪，监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。酒精棉球脱去前额和双侧眉弓皮肤的油脂，涂抹专用磨砂膏除去角质，粘贴电极，采用 Narcotrend(Schiller，Germany)单通道，测试电极电阻≤6 kΩ。

1.3 诱导方法 给予咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼 0.4 μg/kg，异 丙 酚 2 mg/kg，维 库 溴 铵0.08 mg/kg。术中间断给予舒芬太尼和维库溴铵。调节异丙酚泵注速度，使NI维持在37～65(D级常规麻醉状态)，于放气5 min后停药。

1.4 观察指标 分别于以下时间点记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、HR、NI。各时间点分别为:诱导前5 min(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2)、气腹开始时(T3)、气腹后5 min(T4)、气腹后15 min(T5)、放气后5 min(T6)和拔管后后5 min(T7)。Narcotrend分级(NT)见表1。

1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，采用F检验，两两比较采用q检验。

2 结果

SBP、DBP、MAP、HR 和 NI在各时间点的均数±标准差及随时间变化曲线如下，见表2、图1。

3 讨论

Narcotrend麻醉深度监测仪是新近研制出的脑电监测仪器，通过对原始脑电信号的计算获得 NT和NI两个指标，从A级到F级表示觉醒到深度麻醉、脑电爆发抑制期间脑电信号的连续性变化，B级、C级表示镇静、催眠，D级、E级表示麻醉［1］。每个级别都对应于一定的数值，与BIS相似，从100到0定量反映意识的连续性变化［1］。大量的研究表明，无论吸入或静脉麻醉，NI与BIS的相关性都很好，与吸入麻醉药呼气末浓度及催眠镇静类药物，如丙泊酚的血浆、效应室浓度也有较好的相关性，是临床用来监测临床麻醉和催眠深度的有效指标［2］。在本研究中，通过调整异丙酚的泵注速度，使NT维持在D级(NI 37～65常规麻醉状态)，既维持一定的麻醉深度，降低手术应激，避免麻醉期知晓，又在一定程度上减少麻醉药用量。与其他麻醉深度监测指标(如BIS和AEP)相比，NT具有以下优点:数据分级完善，可将意识由清醒到爆发性抑制共分为6级和14个亚级，同时对应相应的数值;数值较BIS和AEP波动性小，数据处理迅速;成本较低，普通心电图电极和杯型电极均可使用［3］。

表1 Narcotrend分级、指数与麻醉深度的关系

图1 各指标随时间的变化趋势

表2 各指标在各时间点的变化(±s)

表2 各指标在各时间点的变化(±s)

指标时间点T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值 P值11 121±11 21.050 0.000 DBP(mmHg)75±8 71±8 67±5 73±7 80±7 78±8 70±6 72±7 18.013 0.000 MAP(mmHg)93±11 87±10 81±6 89±8 97±7 96±8 86±7 88±7 22.292 0.000 HR(次/min)71±6 67±10 63±7 65±8 69±7 68±6 66±6 72±5 8.070 0.000 NI 98±1 39±6 51±8 55±7 54±8 53±9 60±9 96±3 481.3 SBP(mmHg)127±15 117±13 110±11 121±10 121±10 128±6 118±80 0.000

腹腔镜手术中气腹对循环功能影响明显。气腹时，腹腔压力迅速增加将腹腔静脉血挤压至胸腔静脉，回心血量增加，心脏前负荷增加，心搏出量增加，HR增快;腹压升高初期使静脉回流短暂增加，随后腹部和下肢静脉血流的阻抗使回流减少，后负荷增加;腹压升高使肾血管受压，减少肾灌注，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血管加压素水平上升，与 MAP，SVR 的升高直接相关［4］。

腹腔镜气腹目前均以二氧化碳充气，CO2可通过腹膜吸收，经呼吸道排出。但是，其对循环系统亦有影响。直接作用是抑制心肌收缩，抑制平滑肌收缩，使小动脉扩张，而PaCO2上升甚至高碳酸血症则间接刺激交感神经致循环中儿茶酚胺升高，使其对心血管系统的总体作用以间接作用占主导，使心率增加，心输出量增加，血压升高［5］。

与插管后5 min比较，气腹开始、充气后5 min时的NI升高(P ＜0.05)，由51±8(T2)升高到55±7(T3)和54±8(T4)。NI是对大脑皮层神经细胞群突触电位变化的综合反映，气腹时增加可能由于气腹导致心率增加，心输出量增加，血压升高，使异丙酚的血药浓度降低而影响麻醉深度［6］。此3个时间点的NI同属于NT分级D1级，变化无临床意义。

与插管后5 min比较，气腹开始时、充气后5 min、充气后 15 min 的 SBP、DBP、MAP、HR 均升高，为腹压增高和CO2吸收导致PaCO2上升甚至高碳酸血症共同作用的表现。

由图1看出，SBP、DBP和MAP的变化趋势基本一致，于插管后5 min(T2)达最低点，后由于气腹的影响，各指标上升，于气腹5 min后(T4)上升至最高点，气腹15 min后略下降。SBP和DBP的变化趋势与兰玲等［7］研究结果相似。本实验中，由迷走反射引起的HR减慢(HR＜55)患者4例，行严密观测后上升。图中可看出心率受气腹的影响而升高。综合看来，仍以气腹本身及CO2吸收导致的HR增加为主要影响因素。从气腹开始至手术结束，NI处于相对稳定的状态，受气腹影响不显著，无临床意义。国内外研究表明［8］，NI是反映麻醉深度的可靠指标，以NI监测患者的麻醉深度可以排除气腹对血流动力学的影响造成的错误判断，降低经验判断所带来的不可靠性，增加麻醉监测的可靠性。

综上所述，腹腔镜手术由于气腹的影响，血流动力学波动明显，血压、心率与NI无明显相关性。仅以血压、心率为指标不能准确判断麻醉深度，且可增加麻醉药物的用量，造成不必要的深麻醉状态。麻醉期间行Narcotrend分级监测，可以有效监测患者的意识状态和麻醉深度，减少麻醉用药，缩短苏醒时间。

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