以《名医类案》、《续名医类案》例证古代医家从肾论治的方药特点＊

戴俭宇，郑洪新

(辽宁中医药大学，沈阳 110847)

《名医类案》是我国第一部内容系统而完备的医案类专著，成书于公元1552年［1］，为明代医家江瓘及其子江应宿、江应元编集，后经清代名医魏之琇等人重订，流行甚广，影响甚大［2］，该书是了解明代及明代以前名家医案的重要医史文献巨著。《续名医类案》与《名医类案》一脉相承，是清代名医魏之琇因鉴于《名医类案》所选资料之缺漏，明后新见医案亦频繁，乃杂取近代医书及史传地志、文集说部之类编撰而成，全书辑录了清初以前历代名医共308人的临证验案［3］，辨证精，实用价值高，是研究明清医案的重要参考书。

“肾藏精”藏象理论是中医藏象理论的重要组成部分，由于对“肾藏精”的认识角度不同，导致对其内涵的理解也存在不同的见解，合理阐释“肾藏精”藏象理论的科学内涵对指导临床实践大有裨益。以医案为载体，挖掘古代医家从肾论治遣方用药规律，凝练古人对“肾藏精”本质的深刻见解，这将是一条探索“肾藏精”本质内涵的重要途径。本研究以《名医类案》、《续名医类案》两部医著为依托，对书中从肾论治医案进行筛查整理、归纳分析，提炼古人从肾论治方药特点，为补肾中药研究及重大新药创制提供思路和借鉴，同时能够加深对古人从肾论治的理解和认识，丰富肾藏象理论内涵。

1 《名医类案》、《续名医类案》从肾论治医案筛查方法

1.1 纳入标准

(1)医案所载内容在病名、证名、体质、病因、病机、症状、治则、治法、方药、针灸、调护中的1项或多项与肾关系密切;(2)虽不是具体个案，但是医家就某一问题的医理探讨、治验心得，其内容与肾相关。

1.2 排除标准

(1)医案所载内容虽然提到肾，但实则与肾无关，更不是从肾论治;(2)医案著录内容冗长，医家在疾病不同阶段所采用的治法灵活多变，从肾论治篇幅甚少且混杂其中，无法准确把握。以上述标准为依据，考证《名医类案》各种版本，以1982年人民卫生出版社出版的《名医类案》知不足斋影印本为底本，参照1996年中国中医药出版社出版的以潘桂娟、侯亚芬为主校的《名医类案》正续编，采用Microsoft office excel 2003，将《名医类案》所载医案按照科别、医家、患者姓名、诊断、医案的格式录入并建立数据库。运用数据库的检索功能，分别输入检索词“肾”、“命门”、“命火”、“少阴”、“藏精”，共检索出医案195例，对其进行人工校对后排除14例，形成从肾论治纳入医案181例。《续名医类案》以湖南电子音像出版社出版的大型电子图书《中华医典》升级版为基础工具，使用《中华医典》软件中的检索功能，分别输入检索词“肾”、“命门”、“命火”、“少阴”、“藏精”，对《续名医类案》进行检索，共检索出医案595例，对其人工校对后排除255例，形成从肾论治纳入医案340例，两部医著共计纳入医案521例(其中包括医家就某一问题的医理阐述)。

2 方药频次统计及数据挖掘

采用Microsoft office excel 2003，以病名、证名、症状、体质、病因、病机、治则、治法、方剂、中药、针灸、调护为变量，将521例病案按照上述变量人工标引后逐条录入并建立数据库。方剂标引是以《中医方剂大辞典》(人民卫生出版社，彭怀仁主编，2008)为标准标注后录入;中药标引参照《中草药异名辞典》(人民卫生出版社，黄兆胜主编，2002)，对中药异名、别名按正名标注后录入，通过计算及数据挖掘得出统计结果。

2.1 方剂频次统计结果

《名医类案》从肾论治医案使用方剂92条310次，《续名医类案》从肾论治医案使用方剂127条426次，两部医著合计在从肾论治医案中使用方剂189条736次。《名医类案》从肾论治医案使用方剂频次出现5次以上的有:六味地黄丸(使用次数57，简略为57，下同)、金匮肾气丸(48)、补中益气汤(43)、滋肾丸(11)、四物汤(11)、十全大补汤(10)、六君子汤(8)、八珍汤(5)、二陈汤(5)、小柴胡汤(5)。《续名医类案》从肾论治医案使用方剂频次出现5次以上的有:六味地黄丸(87)、金匮肾气丸(79)、补中益气汤(53)、六君子汤(11)、十全大补汤(8)、八珍汤(7)、附子理中汤(7)、四物汤(6)、滋肾丸(6)、地黄饮子(5)。两部医著合计在从肾论治医案中使用方剂频次前10位的有:六味地黄丸(144)、金匮肾气丸(127)、补中益气汤(96)、六君子汤(19)、十全大补汤(18)、滋肾丸(17)、四物汤(17)、八珍汤(12)、四神丸(8)、附子理中汤(8)。

2.2 中药频次统计结果

《名医类案》、《续名医类案》从肾论治医案中出现的中药名称有两种表述形式，一种是医家所列完整药物处方中的中药名称，而另一种则是列于方剂后面的加减中药名称。如想对所研究医案使用中药进行准确的数据统计，则需将方剂拆分成完整中药处方，而《名医类案》、《续名医类案》收录的医案来源广泛，年代久远，有些又是民间验方，无法准确把握方剂的药物组成，因此标注时只对完整中药处方中的药物和方剂所加的中药进行了提取，并未拆方统计，其统计结果也能够大体反映古代医家从肾论治的用药习惯。

《名医类案》从肾论治医案检索出中药136味489次，按使用频次由高到低排列前11位的中药是:黄柏(27)、五味子(26)、甘草(25)、麦冬(25)、白术(17)、知母(15)、茯苓(15)、黄连(13)、人参(12)、当归(12)、陈皮(12)。《续名医类案》从肾论治医案检索出中药164味742次，按使用频次由高到低排列前 11位的中药是:五味子(54)、人参(35)、麦冬(33)、茯苓(21)、肉桂(20)、甘草(19)、枸杞子(19)、熟地(18)、山药(17)、附子(17)、牛膝(17)。两部医著合计在从肾论治医案中使用中药206味1231次，按使用频次由高到低排列前20位中药总使用率占所有中药使用率的49.39%，具体中药及使用频次如下:五味子(80)、麦冬(58)、人参(47)、甘草(44)、黄柏(39)、茯苓(36)、白术(28)、附子(26)、知母(26)、牛膝(24)、肉桂(24)、当归(23)、枸杞子 (23)、山药 (22)、熟地 (21)、黄连(19)、生地(19)、陈皮(17)、栀子(17)、白芍(15)。以高学敏主编的新世纪全国高等中医药院校教材(第一版)《中药学》中的中药分类法为依据，对使用中药聚类统计(图1)发现，补虚药、清热药、收涩药、利水渗湿药四类中药合计使用率占所有中药使用率的3/4还要多。

2.3 补肾方药数据挖掘结果

数据挖掘是从大量、不完全、模糊、随机的数据中集中识别有效的、新颖的、潜在有用的知识以及最终可理解的模式的过程［4］。与传统的文献研究方法和数学统计方法相比，数据挖掘具有明显的特点和优势，主要体现在数据信息的结构化储存和管理、定性描述关联分析、揭示潜在规律等几方面［5］。为探讨从肾论治医案方药配伍特点，现以置信度为测量值进行计算，得出相应统计结果。置信度也叫置信水平，是根据来自母体的1组子样，对表征母体的参数进行估计的统计可信程度(由全国科学技术名词审定委员会审定公布)。其数值通常用百分数概率表示，数值越大置信水平越高。计算公式如下:

图1 各类中药使用比例示意图

其中a为特定实体，而b是待评价集合B中的任一实体。如要查询中药五味子(a)与方剂的关联程度，方剂集合 B(包含两个元素 b1，b2)。在语料中，a出现10次，并且 a与 b1共现4次，与 b2共现3次。则 confidence(a，b1)=4/10=0.4，confidence(a，b2)=3/10=0.3。

从单味药配伍来看，五味子、麦冬、人参为使用频次最高的中药，故以其为例进行药对配伍置信度计算，得出与其配伍中药置信度在 20%(包括20%)以上者(如表1)。

从补肾方剂加入中药来看，六味地黄丸、金匮肾气丸、补中益气汤是使用频次最高的3种方剂，故分别对其加入中药进行置信度测算，结果按置信度由高到低排列前三位者(如表2)。

表1 高频次中药药对配伍置信度20%以上一览表

表2 高频次方剂加入中药置信度一览表

3 结果分析

3.1 方剂统计结果分析

《名医类案》与《续名医类案》从肾论治医案处方特点没有显著差别，可见两部医著一脉相承，六味地黄丸、金匮肾气丸、补中益气汤在从肾论治医案中占有极其重要的地位，补肾重脾思想在处方中得到充分体现。

3.1.1 从《名医类案》看明代以前医家从肾论治处方特点 明代以前医家从肾论治医案所拟处方简明精炼，视肾中阴阳气血之不足选用滋阴壮阳益气补血之经典处方，疗效卓著。宋·钱乙所创立的六味地黄丸冠诸方之首，东汉·张仲景所制金匮肾气丸位居其二，一为滋阴，一为补阳，相得益彰，说明阴阳亏虚是从肾论治的最基础病机。张仲景所创肾气丸按其配伍特点来看是阴阳并补之剂，而以补阳为主，阴中求阳，寓有少火生气之意，故名“肾气”。钱乙针对小儿纯阳之体之特点，在金匮肾气丸中减去桂枝、附子而创立六味地黄丸专于滋阴。两方均非竣补之剂，在此基础上加减化裁演变无穷，应用极为广泛。通过以上两方的高频次使用可以看出，古·医家对肾藏象的深入理解，处方中有补有泻以适应肾的生理特性，将中庸思想寓于其中，进而实现调整阴阳之根本目的。金·李东垣创立的补中益气汤本为脾胃虚弱而设，而在从肾论治医案中却得到了如此高频次的应用，彰显出古人补肾重视补脾的思想。肾为先天之本，脾为后天之本，先天生后天，后天养先天，肾中精气有赖脾胃运化水谷精微的不断补充，方能充盛。肾主持全身水液代谢的平衡亦须脾气的协助，通过健脾来调整肾的生理功能和病理变化是古代医家临证处方的最大特点，十全大补汤、六君子汤等方剂在从肾论治医案中的高频次使用也都充分证实了这一点。此外，常用于和解半表半里证的小柴胡汤得到了明代以前医家的青睐，说明当时医家临证思维广阔，十分重视对整体观的把握，通过调整气机等方式使补肾方药发挥出更大的作用。

3.1.2 从《续名医类案》看明清医家从肾论治处方特点 明清医家充分继承了前人经验，在从肾论治医案中大量使用六味地黄丸、金匮肾气丸、补中益气汤，且三方使用率累计高达51.40%，使重视脾胃思想得到了进一步的阐发。从使用方剂种类来看，仅在从肾论治医案中就出现方剂127种(由上述三方加减化裁较多)，远远超过前人，说明当时方书丰富，方剂学有了新的发展。从使用率来看，排名后6位的方剂使用率都不超过2%，说明方剂的使用是相当分散的，与《名医类案》比较分散趋势更加明显，除了在六味地黄丸、金匮肾气丸、补中益气汤的使用上达到了普遍共识以外，其他从肾论治处方则是各具特色。

3.2 中药统计结果分析

《名医类案》、《续名医类案》从肾论治医案使用中药品种繁多，炮制方法各异，用药集中度偏低。五味子、麦冬、人参等中药均非补肾常用之品，而在古代医家的从肾论治医案中却得到了高频次使用，说明古今对药物功效的理解以及肾藏精本质内涵的认识存有较大差异。《名医类案》所载明以前医家喜用黄柏、知母、黄连等清热之品，而《续名医类案》所记载明清医家善用熟地、枸杞子等滋阴之药，肉桂、附子等补阳药物也在明清时期得到更加广泛的应用。数据挖掘结果显示，五味子的常用配伍组合比较固定，麦冬则有所拓展，而与人参配伍中药的置信度在20%以上的有8种，说明人参配伍组合多，组方时经常以多味药形成大处方为特点。从具体配伍情况来看，五味子与麦冬形成了非常固定的药对搭配，使用率高，成为古代医家从肾论治时最喜用的药物。五味子、麦冬、人参刚好可以组成生脉散，但从五味子与人参配伍置信度为20.0%远低于五味子与麦冬配伍置信度52.5%的数值分析，生脉散成方使用并不多，生脉散在方剂频次统计中未能列入高频次处方也验证了这一点。麦冬除与五味子、人参的常用配伍以外，增加了与黄柏、知母的常用配伍，这样的结果与古人喜将麦冬加入知柏地黄丸方中配伍有直接关系。麦冬并不入肾经，具有养阴生津之功，其在从肾论治时的高频率使用及其配伍组合特点中，充分体现了古代医家对肾生理特性的深刻解读。肾恶燥、肾气宜生发、阴中求阳、阳中求阴等思想都可以对麦冬的使用作以诠释。甘草在方剂配伍中往往作为使药，其使用频率高与其配伍置信度高一般不具有深刻意义。与人参配伍置信度高的中药品种较多，说明人参组方时作用突出，常作为君药使用。人参与茯苓、白术、陈皮的常用配伍体现了健脾益气作用，人参与附子的配伍凸显了益气温阳作用，而这些作用的实现是古代医家从肾论治时最常需要考虑的。

3.3 补肾方剂加入中药结果分析

结果表明，六味地黄丸除单方使用外，若需加入药物配伍，则五味子是必选之药;其次麦冬的使用概率也很高，可见麦味地黄丸在从肾论治时为古代医家所喜用。金匮肾气丸除单方使用外，麦冬、五味子配伍同用置信度高，这有些难于理解。现代医家将金匮肾气丸多用于温补肾阳，而五味子是收涩药，麦冬是滋阴药，将两药加入金匮肾气丸中寓意何为，主要在于古代医家将金匮肾气丸常用于生发肾气，而非温补肾阳，故加入五味子、麦冬以入肾滋肾。由此可见，古今医家在对“肾藏精”本质的理解上存有一定差异。以补中益气汤为基础处方时，五味子、麦冬加入处方使用的置信度同样很高，这与加强原方补脾滋肾作用有关，故在从肾论治医案中体现出这一特点。对古人组方思想的深入探索，将是全面了解其如何认识肾藏象内涵的关键所在。

当然，本研究还有很多不足之处，比如受到两部医著作者学术思想影响，他们在收录医案过程中会因个人喜好而使其出现较大偏倚。此外，方药配伍的数据挖掘方法还有待进一步拓展，这些都需要在今后的研究中逐步完善，总之对古代医案的系统整理和深入挖掘意义重大。医案是前人留给我们的宝贵财富，是具体真实的人体试验结果，医案研究符合中医发展方向。对从肾论治医案的全方位多角度深入研究，必将成为揭示“肾藏精”本质内涵的重要一环。

［1］李经纬，余瀛鳌.中医大辞典［M］.北京:人民卫生出版社，2006:682.

［2］苏礼.名医类案导读［J］.中医文献杂志，2005，(2):10.

［3］甄雪燕.《续名医类案》述要［J］.北京中医药，2010，29(12):914-916.

［4］Han J W，Kamber M.数据挖掘:概念与技术(影印版)［M］.北京:高等教育出版社，2001:256-258.

［5］任玉兰，梁繁荣.基于数据挖掘的经穴效应特异性文献评价思路［J］.针刺研究，2009，34(3):199.