氯胺酮用于小儿术前超前镇痛60例的观察

邵素娟 鞠振红 徐颖 佟征 吕金

我们通过术前肌内注射氯胺酮对小儿骶管吗啡镇痛作用的影响，探讨超前镇痛在小儿麻醉的有用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAI级的患儿60例，年龄(4.5±2.39)岁，体重(20.15 ±5.19)kg，手术时间不超过40 min，择期行隐睾、鞘膜积液、双侧斜疝手术。术前禁食6～8 h。患儿随机分2组。每组30例。

1.2 实验步骤 麻醉前1组肌内注射氯胺酮1 ml/kg和2组肌内注射氯胺酮2 mg/kg。麻醉诱导:所有患儿入室开放静脉，静脉注入propfol 2 mg/kg。麻醉维持:propfol 10 mg/kg.h持续输注，经面罩吸入七氟醚，术中6～8 ml/kg.h输入乳酸林格氏钠溶液。手术结束时进行骶管穿刺，注入0.5%多卡因加0.02 mg/kg吗啡的混合液，容积为0.6 ml/kg。后观察肛门松驰情况，如松驰骶管阻滞成功，不松驰骶管阻滞失败，排除在研究之外。术后由另一不知情者行术后随访。

1.3 观察指标 ①血压、脉搏、脉搏血氧饱和度、麻醉时间、手术时间、IQ(肌内注射氯胺酮或盐水至切皮时间)。②术后4h、8h、12h、24h疼痛情况用五脸谱视觉模拟评分进行评估，记录各时点的血压、脉搏、脉搏血氧饱和度。③恶心呕吐、尿潴留等副作用。

2 结果

2.1 二组患儿的麻醉时间、手术时间、脉搏血氧饱和度、IQ(肌内注射氯胺酮或盐水至切皮时间)无显著差别(见表1)

表1 二组患儿一般情况(±s)

表1 二组患儿一般情况(±s)

注:组间比较P＞0.05

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2.2 二组患儿术后各时点VAS评分比较(见表2)1组与2组之间各时点VAS评分比较差异无显著性。

2.3 副作用(见表3)术后1组皮肤搔痒有9例(45%)、2组有6例(40%)，二组之间差异无统计学意义。然而2组术后复视或古怪行为明显高于1组，提示增加氯胺酮剂量的同时也增加了患儿术后精神方面的副作用。二组恶心呕吐、尿潴留等副作用均未发生。

表2 术后各时点VAS的评分(±s)

表2 术后各时点VAS的评分(±s)

注:＊＊与1组2组比较P＜0.01

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表3 各组患儿的副作用(例，%)

3 讨论

小儿术后伤害性刺激的应激反应和情绪反应强烈，严重影响小儿术后早期恢复，因此需要对小儿进行术后镇痛［2.3］。

吗啡骶管内注入后通过作用于脊髓背根而产生明显的镇痛作用，但恶心呕吐、尿潴留、皮肤搔痒发生率高。而且骶管麻醉虽能防止伤害性刺激的向心性传导，而在预防中枢神经感化发生的方面，这种作用是不完全的，有必要辅助其他药物［4］

氯胺酮是小儿麻醉较常使用的静脉麻醉药，具有良好镇痛及“分离”麻醉效果，起效快，对呼吸影响小，用于小儿外科手术的麻醉，镇痛效应较强。神经药理学的研究表明，氯胺酮是N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体的非竞争性拮抗剂，可抑制选择性NMDA受体激动剂诱发的神经元反应，氯胺酮还可能与阿片受体、乙酰胆碱受体相互作用而改变突触传递，且可在初级传入中枢脊髓背角水平抑制痛觉信息的传递［5］。氯胺酮用于术后镇痛常出现精神症状，且与剂量有关。本实验亦显示当氯胺酮剂量增至2 mg/kg时，临床效果增加有限，却明显增加了患儿术后精神方面的副作用。

恶心呕吐、尿潴留、皮肤搔痒等均为吗啡应用的合并症。只有皮肤搔痒一项副作用，预先应用了托烷司酮为了减少呕吐发生率。

总之，术前肌内注射氯胺酮1 mg/kg能增强骶管单次吗啡的镇痛效果，同时又减少了各自的副作用。

［1］李军，陈秀侠，等.小儿骶管不同剂量氯胺酮超前注入用于术后镇痛的临床比较.徐州医学院报，2002，22(1):22-25.

［2］孟凌新，崔健君.术后疼痛对小儿的危害及对策.辽宁医学杂志，2001，15(4):178-180.

［3］倪家骧.小儿疼痛治疗.中国疼痛医学杂志，2001，(7):173.

［4］许鹏程，曾因明.氯胺酮在缺血性脑损伤中的应用.国外医学麻醉与复苏分册，1995，16(6):349.

［5］杭黎华，邵东华，王洪.氯胺酮抑制瑞芬太尼术后痛觉过敏的量敏关系.中华麻醉学杂志，2009，29:780-781.