内和外下法治疗肝性胸水30例

陈泽云 雷正荣

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550000；2.重庆市中医院，重庆 400021）

无胸腔疾病之肝硬化失偿期患者合并单侧或双侧胸腔积液称之为肝性胸水，为肝硬化失代偿期的晚期并发症之一，病情重，预后差，治疗棘手。笔者采用内和外下法治疗肝性胸水，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取重庆市中医院2010年9月至2011年11月住院患者60例，诊断符合《内科疾病诊断标准》［1］中相关标准：明确诊断为肝硬化［2］失代偿期伴有胸腔积液；无引起胸腔积液的其他原因；胸腔积液为漏出液，偶可呈血性，蛋白含量比腹腔积液略高。随机分为治疗组与对照组各30例。治疗组男性25例，女性5例；平均（57.97±12.37）岁；胸水大量 11例，中量 16例，少量3例；胸水右侧23例，双侧7例；肝炎后肝硬化24例，酒精性肝硬化3例，其他3例；Child-Pugh（标准出处）分级为B级8例，C级22例。对照组男性23例，女性7例；平均（59.80±11.58）岁；胸水大量 13例，中量13例，少量4例；胸水右侧 20例，双侧9例，左侧1例；肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化1例，其他2例；Child-Pugh分级为B级5例，C级25例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）

1.2 治疗方法 对照组予对症支持、利尿、护肝治疗，HBVDNA阳性患者，根据2008年新版的《亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南》［3］予抗病毒治疗。治疗组加服小柴胡汤加味汤剂：柴胡 10 g，黄芩 10 g，党参 15 g，法半夏 10 g，炙甘草 6 g，生姜10 g，大枣 10 g，枳壳 10 g，旋覆花 6 g，葶苈子 10 g。湿热证加茵陈蒿10 g，郁金15 g；寒湿证加苍术15 g，茯苓30 g；气阴两虚证加太子参10 g，北沙参15 g；气滞血瘀证加丹参20 g，川芎10 g。每日1剂，水煎分服。外敷消悬散（自拟名）：大戟2份，甘遂2份，芫花2份，白芥子2份，巴豆1份（去壳不去油），广木香1份。上药为细末，用时以醋调湿，敷于水分穴及患侧期门穴，敷药直径3 cm，厚5～6 mm，外隔以塑料薄膜后覆盖纱布，并以胶布固定，每日8：00敷药，8 h后去除，每日1次。如果出现敷药部位皮肤红肿，给予33%硫酸镁湿热敷，红肿消失后再使用外敷药，有严重的皮肤副反应者为撤出病例。治疗中，记录每日尿量，每周复查一次胸水B超，治疗前后检测肝功能及凝血酶原时间（PT），胸水完全消退则观察结束，最长观察6周。

1.3 疗效标准［4-5］临床治愈：B超检查胸水消失，与胸水相关症状消失，肝功能基本恢复正常。显效：B超检查胸水深度减少＞70%，与胸水相关症状明显好转，肝功能改善＞70%。好转：B超检查胸水深度下降＞50%，或双侧者一侧消失，与胸水相关症状改善，肝功能改善＞50%。无效：未达到以上标准者。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件，计量资料采用（）表示，采用 t检验、χ2检验及 Mann-Whitney U 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组综合疗效比较 见表1。结果示治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组综合疗效比较（n）

2.2 两组胸水完全消退人数比较 见表2。结果示治疗组3周全消率明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组胸水完全消退人数比较（n）

2.3 两组治疗各阶段尿量比较 见表3。结果示治疗组各阶段尿量均多于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗各阶段尿量比较（mL，）

表3 两组治疗各阶段尿量比较（mL，）

组别 n 第2周治疗组30 1853.86±154.50△对照组30 1658.07±68.29治疗前 第1周795.00±201.87 1841.27±151.18△760.00±192.26 1688.63±82.28第3周 第4周 第5周 第6周1786.46±139.85△ 1737.12±127.41△ 1674.93±41.00△ 1667.57±42.55△1598.66±84.18 1560.08±73.84 1509.29±74.52 1472.41±81.88

2.4 两组治疗前后肝功能及PT比较 见表4。结果示两组治疗后各项指标均明显改善 （P＜0.05或0.01）；治疗组TBIL及ALB改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后肝功能及PT比较（）

表4 两组治疗前后肝功能及PT比较（）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别TBIL（μmol/L） AST（U/L） PT（s）ALB（g/L） ALT（U/L）治疗组治疗前（n=30）治疗后对照组治疗前66.09±45.27 11.7±100.31 9.0±2.0 26.44±28.08**△ 35.8±20.5** 17.9±2.3*76.48±41.41 16.4±84.61 9.4±1.6 28.53±2.92 103.6±45.31 32.23±1.70*△ 39.8±11.3**28.97±2.61 120.3±53.21（n=30）治疗后43.65±44.99*33.3±16.5** 18.1±1.6*31.27±1.55*40.8±15.8**

3 讨 论

肝性胸水的发生机制尚未完全阐明，治疗方法虽多，但都有明显的副作用、并发症或禁忌症，最终需要肝移植才能得到根本的解决，而肝移植也面临肝源短缺，后期治疗费用高等诸多临床问题。

本病属中医学“鼓胀”并发“悬饮”。肝性胸水常发生于肝硬化腹水之后，既有腹部胀满膨大，状如蛙腹，按之如囊裹水之“水鼓”表现，又有咳唾引痛，呼吸困难等“悬饮”饮停胸胁之证候，水饮为患已经成为其临床病变的焦点，但其因则为慢性肝病所致的肝脾肾三脏虚损，是为“至虚有盛候”也。此时虚实互见，寒热夹杂，本虚标实，气滞、血瘀、水裹混为一体，气虚、血虚、阳虚、阴虚相继出现，攻之则虚不能受，补之则贼邪反害，壅滞更甚，治疗颇为矛盾。笔者认为，肝失疏泄和脾失健运是悬饮之本，而和法具有广泛的和解、调和、和顺作用，既非蛮补，又非专攻，恰和“勿伐天和”之要旨。使用和法能够针对“鼓胀”病进行治疗，但毕竟此时水饮为患之标症也急，所以在和解的同时必须要有力地治水。故逐水之法为最为有效，但对“鼓胀”并发“悬饮”之人，不可祛邪而更伤正，如将攻逐水饮之药外用，则能很好地解决这一问题，既达到了逐水之功，又不致更伤正气。和法针对病变的中心环节，下法针对临床病变焦点，所以，内和外下法为“鼓胀”并发“悬饮”阶段治疗的不二之法。和法之代表方剂首推小柴胡汤，其和解少阳枢机，善治各种变化多端、病情复杂之症，前人有“少阳为枢”之喻，转枢正常则邪易去而正易复。细审本病病机为表里失和、营卫不谐、脾胃失调、肝胆不利、肺气失宣、胸阳不畅、阴阳失衡、气血不调等，即三焦不畅，枢机不运。故以小柴胡汤和解枢机，促进肝之疏泄，脾之健运；旋覆花降气行水化痰，善祛水饮之邪，葶苈子泻肺平喘，利水消肿，取其“导水必自高源”之意，枳壳行气宽胸。吴师机说：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”故外用攻逐水饮方消悬散仍以十枣汤为基础组方，用其符合“中满者泻之于内”，“大小不利治其标”等经训，但恐口服伤正，故外用贴敷水分、期门使其缓慢吸收，并通过穴位刺激而发挥逐水，通利二便作用。期门为肝经之募穴，是脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴，其既有治疗相关脏腑疾病（鼓胀）的功能，又有治疗局部疾病（悬饮）的近治作用；水分穴为任脉之穴，善治全身水液输布异常的疾病。

本观察表明，内和外下法治疗肝性胸水较单纯应用西药有更好的临床疗效，胸水消退时间更短。值得进一步研究。

［1］贝政平.内科疾病诊断标准［M］.北京：科学出版社，2001：338.

［2］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000：324-329.

［3］任红.亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南（2008年版）解读［J］.中华肝脏病杂志，2008，16（4）：243-246.

［4］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊疗方案［J］.中国中西医结合杂志，2004，24（10）：869-871.

［5］国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：670.