早期康复护理干预对中风患者上肢功能的影响

吴玉娟 贾院春 席 蓉 吴杰倩 胡秋侠 莫宇红

（广东省深圳市福田中医院，广东 深圳 518034）

中风患者一旦神志清楚，生命体征平稳，病情不再进展，48h后即可进行康复治疗和护理［1］。为了检验早期康复护理干预对中风患者上肢功能的影响，探讨其作用机理，笔者采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法（FMA）评定患者运动功能；采用改良Barthel指数量表（MBI）评定日常生活活动能力，并检测血浆血栓素 B2（TXB2）、6-酮-前列腺素 F1α（6-Keto-PGF1α）的水平，采用临床随机对照研究方法，客观评价其治疗作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2009年12月-2010年12月期间在本院住院的初发部分前循环梗死（PACI）偏瘫患者80例，采用PEMSR软件按1∶1对照产生的随机数字，将患者分为干预组和对照组各40例，两组共脱落3例，最后干预组39例，对照组38例。干预组男性23例，女性16例；年龄最大81岁，最小50岁；病程最长123d，最短4d。对照组男性21例，女性17例；年龄最大84岁，最小49岁；病程最长130d，最短5d。两组在性别、年龄、病程等（见表1）均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。另设正常组20例，均为我院健康体检者。

表1 两组患者资料比较

1.2 病例选择 （1）诊断标准：西医诊断标准符合文献［2］诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。中医诊断标准参照国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》中“中风”的诊断依据［3］。（2）病例纳入标准：①符合上述诊断标准；②初发部分前循环梗死，初次发病，年龄在85岁以下，病程在6个月以内；③格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分＞8分；④有肢体运动功能障碍；⑤患者生命体征稳定、意识清楚、神经系统症状不再恶化48h后，CT跟踪观察未见病灶进展、扩大或明显的脑中线偏移；⑥有血压病者血压控制良好（140/80mmHg以下）；⑦患者及家属同意。（3）病例排除标准：①溶栓治疗或脑出血患者，蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、双侧半球损伤患者，病情恶化、出现新的梗死或出血者；②伴有严重心肾系统和血液系统疾病，痴呆、癫痫或意识障碍者；③有抑郁症或认知功能障碍，汉密尔顿（HAMD）抑郁量表检查＞17分，简易精神状态量表检查（MMSE）＜15分；④上肢有严重痉挛或疼痛（改良Ashworth分级＞2级）；⑤感觉性失语；⑥患者或家属不同意。

1.3 治疗方法 对照组进行脑血管病常规治疗及护理。干预组在上述对照组治疗和护理的基础上给予康复护理干预。（1）体位的摆放：①患侧卧位：头部在上颈段屈曲，躯干稍向后转，患上肢前伸，前臂旋后，腕被动背伸，肘关节伸展，下肢是迈步位，健腿髋、膝屈曲，患腿保持伸髋，稍屈膝体位。②健侧卧位：在患者胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开，患腿屈曲，踝关节尽量保持90°，健肢自然放置。③仰卧位：肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸展，掌心向上，手指伸展并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患侧大腿外下侧放置垫物以防下肢外旋。为防止伸肌痉挛，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝关节呈90°，足尖向上。每1～2小时更换1次体位。（2）上肢康复训练：①冰水刺激：在肌张力低或感觉障碍时，采用冰水刺激，将患手放入冰水中，浸泡约3秒，可反复3次，间隔数秒钟。②双手上举训练：患者双手叉握，即双手十指交叉，患侧拇指处于上方，掌心相对，在坐位或仰卧位时，由健手带动患手上举过头，然后放下至腹部，如此反复练习。③指关节活动：嘱患者双手合掌或双手交叉相握，用健手带动患手作腕关节屈伸，左右扭动旋转等动作，或护理人员用一手托住患者患侧前臂，使患者上肢保持水平位，肘伸展，另一手与患者合掌，将患手腕关节背屈，并活动指关节左右扭动。④抑制手指与腕关节痉挛：护理人员用一手握住患者患手四指，另一手控制患手拇指，并将手指及腕关节置于伸展位，痉挛严重时，可将患手拇指向手掌70°方向轻轻向上牵拉，或使用分指板以帮助患者手指伸展及外展。⑤手的抓握与放松：可从直径较大的杯、球开始，逐渐过渡到提起铅笔、火柴等，每次抓握后要使手充分松开。⑥对指训练：患侧前臂旋前位练习拇指和其他指的对指活动，其他指尖要和拇指尖相碰，特别是小指与拇指，训练次数可不限。⑦诱发手的肌肉活动和训练运动控制：伸腕训练，伸腕屈腕，注意要在不同的屈曲和伸展范围内训练，也可训练腕关节背伸触及物体。训练旋后。训练拇指外展和旋转。⑧强制使用患手训练指导：在患者手功能达到辅助手B以上时，可采用主动或强制使用患手，在手功能达到辅助手A或实用手B时，可采用主动式强制使用患手。每日训练1次。（3）日常生活活动能力训练：由护理人员讲解和示教日常生活活动能力技巧，如喝水、进食、使用餐具，以及刷牙、洗脸、训练穿脱衣服等。每日训练1次。以上治疗均连续进行1个月。

1.4 观测项目 采用放免法测定两组患者治疗前、后血浆TXB2、6-Keto-PGF1α水平，并在治疗前同时测定正常组血浆TXB2、6-Keto-PGF1α水平。操作过程严格按试剂盒说明书进行。

1.5 疗效标准 患者运动功能评定采用FMA［4］；日常生活活动能力评定采用 MBI［4］。

1.6 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 见表2。结果示两组FMS、MRI评分均显著提高（P＜0.01），而干预组优于对照组。

表2 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 （分，）

表2 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 （分，）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

组别 n FMA MBI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后干预组 39 13.01±5.43 48.01±4.32*△ 40.48±7.87 80.12±11.03*△对照组 38 13.87±7.02 30.48±5.54* 41.52±5.06 59.43±9.88*

2.2 两组治疗前后TXB2水平比较 见表3。两组治疗前血浆TXB2水平与正常组比较有极显著差异（P＜0.01）；治疗前后自身比较，干预组TXB2水平极显著降低（P＜0.01），对照组TXB2水平显著降低（P＜0.05）；两组比较有极显著差异（P＜0.01），表明两组均可降低TXB2水平，而干预组优于对照组。

表3 两组治疗前后TXB2水平比较 （pg/mL，）

表3 两组治疗前后TXB2水平比较 （pg/mL，）

与正常组比较，#P＜0.01。下同。

组 别 n正常组 20 — 154.78±43.73干预组 39 480.42±152.03# 171.32±60.01*△对照组 38 472.07±166.27# 383.52±70.44*治疗前 治疗后

2.3 两组治疗前后6-Keto-PGF1α水平比较 见表4。两组治疗前血浆6-keto-12水平与正常组比较有极显著差异 （P＜0.01）；治疗前后自身比较，干预组6-Keto-PGF1α水平显著升高 （P＜0.05），对照组6-Keto-PGF1α水平略有升高但无统计学意义；两组比较有显著差异（P＜0.05），表明干预组优于对照组。

表4 两组治疗前后6-Keto-PGF1α水平比较 （pg/mL，）

表4 两组治疗前后6-Keto-PGF1α水平比较 （pg/mL，）

组 别 n正常组 20 — 535.19±298.56干预组 39 283.45±110.03# 400.18±114.72*△对照组 38 289.13±113.65# 297.98±123.02治疗前 治疗后

3 讨 论

传统中风的治疗、护理方法强调药物治疗及神经内科常规临床护理，忽视早期康复护理干预在中风偏瘫患者功能恢复方面的作用。急性期的药物治疗虽然可明显减轻神经学症状，但对中风患者偏瘫肢体远期功能恢复作用微乎其微。现代康复理论认为，脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生［5-6］。有报告认为急性脑血管病偏瘫患者上肢功能的恢复第1个月可50%达高峰，以后骤减，可见早期康复护理干预对上肢功能的恢复具有非常重要的意义。因此，早期对该类患者实行上肢康复护理干预，保持正确的体位，能有效防止痉挛模式的出现，可早期诱发分离运动，为中风患者运动功能恢复打下良好的基础。通过早期被动运动、主动运动、日常生活活动能力训练，能够有效降低神经功能残疾程度，促进偏瘫患者肢体运动功能的恢复，达到康复或减轻残疾，预防继发性残疾，提高偏瘫患者的康复率，改善生活质量。训练过程中应注意运用恰当的沟通技巧，充分调动患者的积极性，重视家庭成员的参与，让家庭成员充分了解患者的情况，在患者及家属的积极配合下，康复护理才能顺利进行。

本观察结果表明，实施早期康复护理干预后FMA、MBI评分均明显提高，疗效优于对照组，提示早期康复护理干预可以较好地促进患者上肢功能的康复。

TXA2是目前发现的最强的血小板聚集物和促血管收缩物质；与TXA2相反，前列环素（PGI2）是目前所知的最有效的抑制血小板聚集物和血管扩张物质，这两种物质相互对立，相互依存，平时处于动态平衡中，是维持正常血管和血流通畅的重要因素。近年来，许多研究证实TXA2、PGI2平衡失调参与了脑血管病的发生与发展。在脑卒中病变过程中，这两种物质很大程度上决定了患者治愈进程及发生再中的比率，缺血性脑血管病患者由于血管硬化等诸多因素使血管内皮细胞长期缺血、缺氧，形成慢性损伤而肥厚，释放出血小板活化因子等炎症物质，促使血小板释放TXA2，TXA2升高的同时PGI2降低［7］。这样必然使血小板聚集增强，导致血栓形成，又进一步加重血管的缺血、缺氧，这种恶性循环是造成缺血性脑血管病的主要原因之一。由于TXA2和PGI2的半衰期很短，一般将TXA2和PGI2稳定的代谢产物TXB2和6-Keto-PGF1α作为判断其浓度的指标。

本观察显示，中风患者的TXB2水平高于正常人，而6-Keto-PGF1α水平低于正常人。经治疗后，其异常水平有一定改善，干预组尤为明显，说明早期康复护理干预对患者异常的TXB2、6-Keto-PGF1α水平有相对较好的良性调整作用，恢复两者之间的平衡，使患者的血管扩张，血小板聚集受抑制，血流阻力减小，血流加快，有利于大脑病灶部位的侧支循环的建立，恢复病灶部位大脑的功能，达到其相对较佳的治疗效果。

［1］关骅.临床康复医学［M］.北京：华夏出版社，2005：22，36.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经内科杂志，1996，29（6）：379-380.

［3］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：99.

［4］缪鸿石，朱镛连.脑卒中康复评定和治疗［M］.北京：华夏出版社，1996：9-22.

［5］赵钛.现代偏瘫治疗学［M］.北京：人民军医出版社，1996：205.

［6］葛文静，胡健.早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者日常生活能力恢复的影响［J］.中国临床康复，2004，8（5）：853.

［7］张凤花.辰时申时针刺对缺血性脑血管病患者血浆血栓素前列腺素的影响［J］.山东中医杂志，2007，26（12）：830-832.