经皮激光与臭氧椎间盘减压联合复方倍他米松椎小关节注射治疗腰椎间盘突出症并小关节病变的临床应用

钟 祥 卢日耀 罗树林 朱景龙 谢 晓

广西河池市中医医院，广西河池 547000

经皮激光与臭氧椎间盘减压联合复方倍他米松椎小关节注射治疗腰椎间盘突出症并小关节病变的临床应用

钟 祥 卢日耀 罗树林 朱景龙 谢 晓

广西河池市中医医院，广西河池 547000

目的 探讨经皮激光与臭氧椎间盘减压联合复方倍他米松椎小关节注射治疗腰椎间盘突出症并小关节病变的疗效。 方法 将60例腰椎间盘突出症并椎小关节炎患者随机分为两组，Ⅰ组（n=30）经皮单纯激光与臭氧椎间盘减压术，注射50 μg/mL的臭氧10～15 mL；Ⅱ组（n=30）经皮激光与臭氧椎间盘减压的同时在双侧或单侧椎小关节注射复方倍他米松注射液0.5～1.0 mL，两组患者分别在术前与术后1周，2、5个月采用双盲法Oswestry Low Back Pain Disability量表评估疗效。 结果 术后1周Ⅰ组和Ⅱ组有效率分别为63.3%和86.7%；2个月有效率分别为76.7%和93.3%；5个月有效率分别为66.7%和96.7%；Ⅱ组在术后1周、2、5个月疗效均显著由于Ⅰ组（P<0.05）。结论 经皮激光与臭氧椎间盘减压联合复方倍他米松椎小关节注射是治疗腰椎间盘突出症并小关节病变的一种有效、安全的方法。

激光；臭氧；腰椎间盘突出症；椎小关节病变

腰椎间盘突出症是人类常见的慢性疾病，临床上发现腰椎间盘突出症部分患者尤其是中老年人往往合并椎小关节退行性变或炎症改变，尤其以腰椎及颈椎处退行性病变为多。其传统的治疗方法主要有保守治疗和手术治疗。保守治疗多数能缓解症状，但不能让椎间盘回纳，很难达到根治目的，效果不佳，不得不进行手术治疗；手术治疗有创伤大、风险高、费用高、并发症多等弊端。近年来介入微创治疗手段广泛新起作为治疗其新技术，该技术治疗药椎间盘突出症具有损伤小、恢复快、安全性高等优点[1]。本院于2009年8月～2012年3月应用经皮激光与臭氧椎间盘减压联合复方倍他米松椎小关节注射治疗腰椎间盘突出症并小关节病变30例，取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者60例，其中，男32例，女28例；年龄24～76岁，平均49岁；共有70个病变椎间盘，其中L3/410例，L4/515例，L5/S1例35例；病程2个月～4年，平均10个月。本组患者均经腰椎正、侧位及过伸过曲位CR片加CT或MRI明确诊断。入选患者均有腰臀部疼痛合并一侧或两侧下肢麻木、疼痛，CT或MRI检查显示患者均有不同程度的椎间盘突出，有硬膜囊或神经根的压迫表现，同时合并双侧椎小关节肥大、皮质局部增厚、变形，皮髓质分界不清，向后方或侧方骨赘形成，呈蘑菇状包绕下关节突，关节软骨下致密增高呈锯齿样改变，或关节软骨下小囊状，关节囊骨化，部分关节面不对称，上下关节面错位，椎小关节增宽或变狭窄，或其间隙填充软组织密度或气体密度影。相应层面的一侧或双侧小关节区压痛明显，压痛点局限，排除合并骨性椎管狭窄、严重黄韧带肥厚、椎体滑脱、完全性或陈旧性髓核突出、脊柱肿瘤等疾病。患者随机分为两组，Ⅰ组30例，其中，男10例，女20例；病变椎间盘：L3/48例，L4/59例，L5/S113例。Ⅱ组30例，其中，男9例，女21例；病变椎间盘：L3/43例，L4/510例，L5/S117例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 仪器设备

CT扫描仪（Seimens公司）螺旋双排CT，C型臂X线机，800 Am上海中科数字胃肠机，SLT30半导体激光治疗仪（LFK-SLT30），其主要参数：激光波长 808 nm，功率 1.0～30.0 W，曝光方式为连续脉冲、单脉冲、重复脉冲，脉宽为0.05～10.00 s，重复0.05～10.00 s开/关时间，能量设定范围为2～18 000 J，光纤直径400 μm。德国臭氧发生器，长效复合制剂复方倍他米松注射液（上海先灵葆雅制药厂）。

1.3 手术操作方法及术后处理

1.3.1 手术操作方法 Ⅰ组患者俯卧于介入手术床上，腹部垫枕以使椎间隙增大。以后路旁正中小关节内侧缘为穿刺点（即后正中线旁开8～12 cm处），常规消毒、铺巾，1%利多卡因麻醉，在C型臂X线机监视下操作。L4/5以上椎间盘穿刺时，用6～7号14～16 cm长的穿刺针与脊柱矢状面呈45°～55°夹角，对准椎间隙中心，经椎间孔的下1/3处进针进入椎间盘。穿刺针通过纤维环时，术者可感觉到落空感，即表示进入髓核腔，透视下正位针尖位于椎间隙的中心，侧位针尖位于椎间隙的中后部为理想位置。L5/S1椎间盘时，其穿刺针除与脊柱矢状面呈45°～55°夹角进针同时，针尾还需要向头侧倾斜20°～30°角，方能进入髓核腔。使用直径400 μm光导纤维，预设定能量总值达1 000～1 800 J，其中L4/5椎间盘给能量 1 100～1 400 J，L5/S1 椎间盘给能量 1 000～1 300 J， 先预烧纱布，证实有激光发出，然后拔出针芯，将光导纤维经穿刺针送入，保持其超出穿刺针顶端2～4 mm，光纤发出激光，可听到椎间盘并激光汽化的声音，同时可以闻到焦味和穿刺针尾冒出白烟。在操作过程中患者可感腰部胀痛或下肢发热、发麻、发胀等症状，系髓核受热膨胀并汽化产生气体，在封闭的椎间盘内产生瞬间高压所致，这时候可停止激光发出，拔出光导纤维，并进行负压抽吸，减轻椎间盘内压，上述症状会立即消失[2]。髓核汽化应以多次、短时间应用激光为好，可以减少上述症状或周围损伤，总能量达到预定值后，拔出光纤维，经穿刺针注入50 μg/mL的臭氧10～15 mL，注意推注力量和速度，以防用力过大使纤维环破裂或加速其退变，显示无异常后拔针。

Ⅱ组患者在经皮激光与臭氧椎间盘减压治疗同时，双侧或单侧椎小关节的治疗与椎间盘同时定位，穿刺小关节采用正中旁开约1 cm左右垂直进针，用C臂X线机透视显示针尖进入小关节间隙时，注射长效复方倍他米松，每侧0.5 mL。观察5～10 min，若患者无不良反应应及时拔出穿刺针，穿刺口压迫止血10 min并包扎[3]。

1.3.2 术后处理 患者术后卧硬板床1周，常规静脉滴注抗生素和甘露醇3 d，平卧时两膝下垫一枕头，屈膝使腰部得到充分休息；尽量减少活动，坐立、行走时加用腰带加强腰部力量。保持穿刺点清洁、干燥，定期换药，2～3周适当活动。3周后在康复医师指导下进行康复锻炼，在患者耐受程度下运动，循序渐进逐步增加运动量。3～6个月内禁止激烈活动和腰部负重。

1.3.3 疗效评估 疗效评估采用双盲法，手术前由4名医师使用Oswestry Low Back Pain Disability量表采集信信息[4]，术后分别于1周，2、5个月随机通过电话方式再次采集Oswestry Low Back Pain Disability量表信息，同时收集可能的并发症资料。量表通过计算Oswestry Disability Index评价临床疗效，其小于10%为显效，小于20%均视为有效，大于20%为无效。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件包进行分析，结果采用有效率表示，组间有效率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Ⅰ组患者术后1周、2个月、5个月的有效率分别为63.3%（19/30）、76.7%（23/30）、66.7% （20/30）， Ⅱ 组 分 别 为 86.7%（26/30）、93.3%（28/30）、96.7%（29/30）。 Ⅱ组较Ⅰ组病例在 3个时间观察点的有效率均明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。所有患者均无明显并发症出现。

表1 两组患者疗效比较（n）

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见原因之一。其主要原因是在椎间盘退变的基础上，尤其是当纤维环的退变较其髓核退变快，在外在压力长期作用下易出现椎间盘膨出或突出，其突出可压迫硬脊膜和（或）神经根及周围血管和淋巴管，阻碍静脉和淋巴液回流，出现局部渗出、水肿，导致无菌性炎症，所产生的化学质（IL-1、IL-6及TNF等）及渗出压迫引起神经痛[5]。

经皮激光与臭氧椎间盘减压是现在治疗椎间盘突出症的微创技术之一，经皮激光椎间盘汽化减压与组织之间的相互作用很大程度上是通过水来实现的，激光汽化能力取决于髓核的含水量，常用激光在纯水中的性质见图1。不同激光对髓核的汽化能力还取决于髓核的组织成分、结构层次，因此要选择适当的激光，以达到最佳的效果。臭氧椎间盘减压是正在兴起的椎间盘突出治疗的微创技术[6]，该技术对髓核的氧化使椎间盘内压充分下降，使突出的椎间盘充分回纳。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维和髓核细胞构成，蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一。臭氧椎间盘减压治疗腰椎间盘突出症的机制：（1）氧化蛋白多糖。臭氧气体注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖复合；同时，臭氧与髓核基质内的水分结合，生成活性氧，可破坏蛋白多糖复合体物中的氨基酸。蛋白多糖被破坏后，髓核基质渗透压下降，最终导致水分丢失。（2）破坏髓核细胞。臭氧在髓核内，早期就能使髓核细胞出现变性，随后细胞坏死。髓核细胞受损，必然造成蛋白多糖合成减少。（3）抗炎作用。刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的ROS（H2O2）；刺激拮抗炎症反应的细胞因子和（或）免疫抑制因子释放；刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张，从而达到促进炎症吸收的作用。（4）镇痛作用。臭氧使髓核萎缩，减低神经根压力、减轻炎症反应可能是其镇痛作用的主要环节[7-10]。

本研究将腰椎间盘突出症合并椎小关节炎患者作为对象，在C型臂X线机监视下定位穿刺小关节注入复方倍他米松疗效很好，能有效缓解其引起的腰腿痛。临床上腰椎小关节病与腰椎间盘病引起的腰腿痛很难区分，但通过影像检查如CT就可以清晰显示小关节病，在穿刺时要认真阅读相关影像资料，做出合理穿刺方案才能穿刺到小关节腔内，治疗效果才能达到。

该研究的不足在于研究的样本量偏小，随访时间短。总之，经皮激光与臭氧椎间盘减压联合糖皮质激素（复方倍他米松）注射椎小关节注射治疗腰椎间盘突出症合并椎小关节病患者中可以迅速缓解疼痛，获得很好的疗效，并且易操作、安全、经济及可行的方法之一。

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Clinical application of percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with compound betamethasone vertebral small joint injection in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease

ZHONG Xiang LU Riyao LUO Shulin ZHU Jinglong XIE Xiao
Hechi Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi547000,China

Objective To discuss the clinical effect of percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with compound betamethasone vertebral small joint injection in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease.Methods Sixty cases of patients with lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease were randomly divided into two groups,each group had 30 cases.GroupⅠwas treated with percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression,50 μg/mL 10-15 mL ozone was injected;while groupⅡwas treated with percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with bilateral or unilateral vertebral small joint of 0.5-1.0 mL compound Betamethasone.The effects were estimated by double-blind study Oswestry Low Back Pain Disability Scale before treatment and 1 week,2 and 5 months after treatment in the two groups.Results One week after treatment,the effective rate of groupⅠand groupⅡwere 63.3%and 86.7%respectively,which of 2 and 5 months after treatment in the two group were 76.7%,66.7%and 93.3%,96.7%respectively.The curative effects of the groupⅡat 1 week,2 and 5 months after treatment were significant higher than those of groupⅠ (P<0.05).Conclusion Percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with glucocorticoid vertebral small joint injection is an effective and safe treatment for lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease.

Laser;Ozone;Lumbar intervertebral disc herniation;Vertebral small joint disease

R681.5

A

1674-4721（2012）11（c）-0007-03

钟祥（1982-），男，籍贯：四川凉山，本科，临床医学系，中级职称，研究方向：介入放射及影像诊断。

2012-08-22 本文编辑：陈 俊）