从过敏原检测与支气管舒张试验相关性看COPD与支气管哮喘的鉴别诊断

玄春实 王利菊 张 萍 孙丽丹

辽宁省大连市友谊医院呼吸内科，辽宁大连 116001

从过敏原检测与支气管舒张试验相关性看COPD与支气管哮喘的鉴别诊断

玄春实 王利菊 张 萍 孙丽丹

辽宁省大连市友谊医院呼吸内科，辽宁大连 116001

目的 探讨过敏原检测与支气管舒张试验对COPD与支气管哮喘的鉴别诊断意义。方法 随机抽取74例COPD患者作为观察组，再选取同期本院支气管哮喘患者74例作为对照组，均进行过敏原检测与支气管舒张试验。 结果 有多种过敏原的COPD患者当中舒张试验阳性率明显高于无过敏原的患者，且FEV1改善率、FEV1增加绝对值均高于没有过敏原的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的舒张试验阳性、PEF指标明显高于对照组，其余各项指标均无统计学意义。 结论 过敏原检测与支气管舒张试验对COPD与支气管哮喘有重要的鉴别诊断价值。

过敏原；支气管舒张试验；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的呼吸系统疾病，发病率高，无法根治，严重影响患者的生存质量。COPD在全世界有极高的发病率及致残率，是第四位致死的常见疾病，已给社会带来沉重的经济负担[1]。目前临床诊断COPD主要依据肺通气功能检查提示不完全可逆的气流受限为依据，但实际上这些患者当中有相当一部分患者是支气管哮喘演变而来，在临床中难以区分。笔者也发现有相当一部分COPD患者的急性加重与过敏性因素有关，某些AECOPD患者表现为血象和CRP都正常，但是过敏原阳性，通过抗过敏配合吸入用支气管舒张药物治疗后症状改善，这种患者可能就是由支气管哮喘演变而来，或者是COPD合并有哮喘。故笔者追溯了2010年2月～2012年8月在本科住院的74例COPD患者的过敏原及肺功能检测结果，来探讨COPD与支气管哮喘的鉴别诊断问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年2月～2012年8月在本院住院的患者当中随机抽取74例COPD患者作为观察组，其中，男性43例，女性31例；年龄最大86岁，最小58岁，平均（67.3±4.2）岁。所有患者均无恶性肿瘤、支气管扩张症、肺炎、心功能不全等影响肺通气功能的其他疾病。再选取同期本院支气管哮喘患者74例作为对照组，两组患者性别、年龄等均差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 材料及方法

COPD的诊断标准：根据2011版COPD指南诊断标准，有典型慢阻肺症状及体征，肺功能检查提示吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，提示有不能完全可逆的气流受限。所有74例患者均符合该标准。

过敏原检测方法：用百康生物检测仪检查过敏原，检测前未使用任何抗组胺类药物及激素等影响检测结果的药物。具有2种（含2种）以上过敏原的COPD患者与无任何过敏原的COPD患者的肺功能比较。

支气管舒张试验操作方法及判断标准：测试前24 h患者未使用任何支气管舒张药物，没有使用口服、静脉及吸入激素以免影响肺功能结果，患者静坐10 min后测试肺功能，吸入沙丁胺醇气雾剂（万托林，葛兰素）200 μg，15 min后再次检查肺功能，检测FEV1及FEV1/FVC。舒张试验阳性标准：以FEV1改善率≥15%且FEV1增加绝对值>200 mL判定为舒张试验阳性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，计量型数据采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用 χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。两组间FEV1改善率和FEV1增加绝对值采用两个独立样本均数间的t检验。

2 结果

2.1 有、无过敏原的74例COPD患者支气管舒张试验的比较

具体见表1。有多种过敏原的COPD患者当中舒张试验阳性率明显高于无过敏原的患者，两者间比较，χ2=4.88，P＜0.05，差异有统计学意义。有多种过敏原患者的FEV1改善率、FEV1增加绝对值均高于没有过敏原的患者，两者间比较，t=2.675、t=2.46，P ＜ 0.05，差异均有统计学意义。

表1 有过敏原与没有过敏原患者支气管舒张试验的比较

2.2 两组患者支气管舒张试验阳性结果比较

具体见表2。观察组的舒张试验阳性明显高于对照组，χ2=5.734，P ＜ 0.05，差异有统计学意义。

表2 两组患者支气管舒张试验结果比较（n）

2.3 两组患者舒张试验肺功能指标检测结果比较

具体见表3。观察组的PEF明显高于对照组，差异有统计学意义，15 min检测的支气管舒张试验具有一定的局限性，PEF可能受到主观因素较大，重复性差，但随着时间的延长PEF阳性率有逐渐升高趋势，所以必要时其可作为支气管舒张试验的判定指标。其余各项指标差异均无统计学意义。

3 讨论

目前认为可以导致气流受限类疾病，主要有两大类，一类是哮喘，表现为可逆的气流受限，一般认为这是支气管哮喘，另一大类为不可逆的气流受限，一般认为属于COPD，但是在实际临床工作中，有相当一部分患者很难区分出到底是COPD还是哮喘。当哮喘反复发作，并出现气道重构后，可以有不可逆的气流受限，这时有的临床医生诊断为哮喘，也有的诊断为COPD，这种情况下的临床诊断比较混乱，本质是哮喘与COPD的鉴别诊断。

肺通气功能和支气管舒张试验是临床判断气流受限是否存在以及可逆性的唯一方法，结合临床资料，支气管舒张试验是鉴别哮喘和COPD的重要客观依据[2]，这样一种观点无论在国内外都已经深入人心。但随着研究的深入，自2006年GOLD指南开始支气管舒张试验不再推荐为COPD和支气管哮喘的鉴别诊断。我们在临床上也经常能见到支气管舒张试验阳性的COPD患者，有多种过敏原阳性的COPD患者也对β受体激动剂敏感，气道阻塞的可逆性较好，如本研究中实验组的这一类患者，推断这一类患者可能是由支气管哮喘演变而来，但FEV1/FVC仍然小于70%，提示气流受限不完全可逆，应该归属为COPD。而过敏原阴性的患者，往往舒张试验结果阴性，这类患者可能是“纯”的COPD。

表3 两组患者舒张试验肺功能指标阳性结果比较[n（%）]

在临床工作中对于气流受限类疾病在诊断上出现的偏差，笔者认为可能的原因有如下几点：

（1）对支气管舒张试验阳性的误读：在2011 GOLD中支气管舒张试验只是作为气流受限程度的评估，并不强调以舒张试验阴性作为COPD的诊断标准。这就导致在慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘的鉴别上更加注重患者的病史、发病时情况、危险因素，对治疗的反应等要素。支气管舒张试验在支气管哮喘和COPD诊断中具有重要作用，但由于存在一定重叠和交叉，两者的鉴别仍需要结合临床指标全面分析[3]。目前对支气管舒张试验阳性的标准仍有争议，对阳性的界定仍然在寻找循证医学的证据。

（2）COPD与支气管哮喘发病机制：COPD与哮喘这一类气流受限的疾病可能最后能够寻找到有相似的发病机制。从发病机制来分析，COPD与支气管哮喘都是气道壁的慢性炎症，COPD是CD8+T介导的慢性炎症，而哮喘则是以CD4+T为主[4]。慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复发生，修复过程中发生气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞，这种气道重构导致肺功能永久性损害和气道阻塞不可逆[5]。故这一部分支气管哮喘患者最终会演变为COPD，但气道阻塞的可逆性比较高，表现为支气管舒张试验阳性。

（3）重叠综合征：“荷兰假说”（Dutch hypothesis）认为哮喘与慢性支气管炎、肺气肿等疾病属同一病种（或称疾病体）而具有不同临床表型。重叠综合征患者包含一种以上哮喘与COPD共同的临床特征，表现为不完全可逆的气道阻塞与气流变异率增加共存[6]。临床上能见到很多重叠综合征患者，具有多种过敏原并且支气管舒张试验阳性的患者很可能就属于重叠综合征，但目前对荷兰假说仍存在很多争议，而且没有形成统一的重叠综合征的诊断标准。

（4）COPD同样有气道高反应性：气道反应性增高也是对气道炎症的反映，哮喘和COPD支气管敏感性均增高，但哮喘显著高于COPD[7-8]。约2/3的COPD患者存在气道高反应性，有过敏原的患者因上述发病原因可能具有更明显的气道高反应性，表现为支气管舒张试验改善率高。

总之，气流受限类疾病目前在临床工作中还存在许多实际而具体的问题，笔者只是根据自己的观察和经验提出一些粗浅的认识，在COPD与哮喘的鉴别诊断中还有许多工作可探讨。有待于医务工作者做更深入的研究和探讨。

[1]钟南山，王辰.呼吸内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：24.

[2]姚婉贞，孙德俊.慢性阻塞性肺疾病热点问题[M].北京：人民卫生出版社，2009：21.

[3]姚婉贞.如何看待支气管舒张试验在诊断慢性阻塞性肺疾病中的作用[J].中华结核和呼吸学杂志，2009，32（4）：243-244.

[4]闵蕾.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的气道重构[J].中国社区医师，2010，12（34）：15-16.

[5]邱川，李明才.慢性阻塞性肺疾病气道炎症的研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（2）：196-199.

[6]刘宇鹏.支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病重叠现象的研究进展[J].临床肺科杂志，2011，11（16）：1752-1753.

[7]刘岩，孙铁英.哮喘与慢性阻塞性肺疾病气道反应性研究[J].中国医刊，2006，41（1）：36-37.

[8]欧爱龙.哮喘与慢性阻塞性肺疾病气道反应性研究[J].中外医学研究，2011，9（35）：38-39.

The differential diagnosis from the allergen detection and bronchial diastolic test correlation see COPD and bronchial asthma

XUAN ChunshiWANG Liju ZHANG PingSUN Lidan
Department of Respiratory Medicine,Dalian Friendship Hospital of Liaoning Province,Dalian 116001,China

Objective To observe the value in differential diagnosis of the allergen detection and bronchial diastolic test for COPD and bronchial asthma.Methods Seventy-four cases of COPD patients were randomly extracted as observation group,then selected 74 cases with the bronchial asthma patients during the same period as control group,all for allergen detection and bronchial diastolic blood tested.Results There were many allergens among patients with COPD diastolic test positive rate was obviously higher than that of patients without allergens,and FEV1 period,FEV1 increase absolute value were higher than the patients without allergens,their difference was statistically significant(P<0.05).Observation group of dias tolic test positive,PEF index obviously higher than those in the control group,the others all the indexes was not statistically significant.Conclusion Allergens detection and bronchial diastolic blood test for COPD and bronchial asthma have important differential diagnosis value.

Allergens;Bronchial relaxation test;Chronic obstructive pulmonary disease(COPD);Bronchial asthma

R562.2+5

A

1674-4721（2012）11（c）-0021-03

2012-10-09 本文编辑：林利利）