开腹手术及腹腔镜治疗急性胆囊炎的疗效对比

龚伯雄 蔡鸿

(娄底市妇幼保健院 湖南娄底 417000)

急性胆囊炎为常见肝胆疾病之一,传统主要采取开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)进行治疗。随着腹腔镜技术的不断提高,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)得到广泛应用,并取得较好疗效。与传统的开腹手术相比较,LC创伤微小,手术时间较短,患者术后痛苦轻微等优点[1],得到广大患者的认可。本文就开腹手术及腹腔镜胆囊切除术2种术式治疗急性胆囊炎的临床疗效进行对比分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

112例研究对象选自2010年3月至2011年8月期间我院收治的急性胆囊炎患者。观察组61例,采用LC治疗,男33例,女28例;年龄30～66岁,平均(36.8±8.8)岁,急性单纯性胆囊炎18例,急性化脓性胆囊炎32例,急性坏疽性胆囊炎11例,合并结石27例,中转开腹不记入本组观察。对照组51例,采用常规OC治疗,男27例,女24例,年龄26～67岁,平均(37.2±9.4)岁,急性单纯性胆囊炎16例,急性化脓性胆囊炎28例(45.5%),急性坏疽性胆囊炎7例,合并结石22例。各组急性胆囊炎发病时间均＜72h,右上腹或剑突下疼痛有压痛和(或)肌紧张,伴或不伴畏寒、发热;血常规检查示白细胞升高或中性粒细胞计数升高;B超检查示胆囊壁厚度＞3mm,Murphy征(+),伴或不伴胆囊肿大、胆囊腔内结石影,诊断均经术后病理证实。经统计学分析,2组病例在性别、年龄和疾病严重程度等方面比较差异无显著性,具有可比性。

1.2 手术方法

术前常规行血常规及心、肝、肾功能检查,B超检查,部分行CT检查,以进一步明确及排除继发性胆管结石和胆源性胰腺炎,向患者及家属说明可能出现的并发症。麻醉方式为静脉吸复合气管插管麻醉。

观察组:应用腹腔镜胆囊切除术治疗。患者取头高脚低位,左倾15°。脐部穿刺建立人工气腹,维持气腹压1.1～1.6Kpa(8～12mmHg),插入30°腹腔镜,采用腹部四孔法行标准腹腔镜胆囊切除术。先探查腹腔,评估胆囊炎症程度及周围粘连情况,胆囊张力高者用穿刺针予以胆囊体部穿刺减压;急性粘连者用钝头吸引器分离粘连,粘连紧密者用电灼或分离钳分离粘连,显露胆囊三角,确认胆囊壶腹部及三管解剖关系。顺行切除胆囊,对胆囊三角解剖关系不清或粘连严重者,视情况逆行切除,术中注意保护胆道、肝脏及其余腹腔脏器。根据胆囊床渗血和周围炎症情况来决定放置腹腔引流上管。

对照组:应用常规开腹行胆囊切除术,采用传统的右肋缘下斜切口或经腹直肌切口,长10～15cm,解剖分离胆囊三角,采用顺切法、逆切法或顺逆结合法切除胆囊,冲洗腹腔,间断缝合胆囊床。如果腹腔污染较重,则在肝下放置一引流管。

1.3 观察指标

观察指标如下:手术时间、下床活动时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、感染率及综合费用。

1.4 统计学处理

计量资料数据采用SPSS 13.0进行统计学处理,用均数标准差(±s)表示,统计用t检验。

2 结果

2组患者手术前后各指标情况见表1。从表1可知,与对照组比较,观察组手术时间短,下床时间早,术中出血量少,术后排气时间短,住院时间短,感染率低,综合费用低,差异均有统计学意义(P＜0.05)。2组患者术后均获随访,平均时间14.5(3～45)个月,均未发现胆管损伤、胆漏、腹腔脓肿、胆囊残株炎、胆囊切除术后综合征等并发症。

表1 2组患者手术前后各指标比较[(±s),例(%)]

表1 2组患者手术前后各指标比较[(±s),例(%)]

注:与对照组比较,*P＜0.05

组别 病例数(n) 手术时间 术中出血量 下床活动时间 术后排气时间 住院时间 感染率 综合费用(min) (mL) (h) (h) (d) (元)观察组 61 (66.8±10.5) * (62.8±34.2)* (16.3±5.9)* (25.1±6.1)* (7.1±1.4)* 4(6.6)* (4680±750)*对照组 51 78.6±11.6 108.3±37.5 48.3±9.3 43.2±14.7 15.2±4.9 11(21.6) 6637±688

3 讨论

胆囊炎及胆囊结石是常见病、多发病,随着医学影像技术的不断发展,B超等检查在临床广泛应用,胆囊疾病的发现率呈上升趋势[2]。手术切除胆囊是其主要治疗措施,传统常行OC术治疗,取得较好疗效。急性胆囊炎因为胆囊水肿,张力高,胆囊抓钳一般无法抓持胆囊;或因结石嵌顿于胆囊颈部、胆囊管,分离胆囊三角无法进行,给胆囊切除带来很多困难,急性胆囊炎早期为LC手术的禁忌证,多采取中转开腹手术切除胆囊。随着腹腔镜技术的发展,经验的积累,器械的更新以及手术技巧的提高,LC的临床优越性已得到普遍肯定,腹腔镜治疗急性胆囊炎有了可行性[3]。LC以其创伤小、患者痛苦轻、住院时间短及胃肠功能恢复快等优点得到广泛地开展。

本次研究通过对LC和OC2种手术方式的比较,发现在急性胆囊炎的治疗中LC手术具有如下优点:(1)手术时间短,术中出血量少。LC术能清楚观察到开腹手术不易观察的部位,提供较为准确的术中诊断或切取较为准确的活检,同时可松解粘连带引起的肠梗阻和行其他联合手术,从而减少创伤,缩短手术时间,减少术中出血量。(2)下床时间早,术后排气时间短。(3)治疗费用少,住院时间短。由于腹腔内干扰小,胃肠功能恢复快,有利于患者早期恢复,缩短了住院时间,一般手术后6～8d即可出院。(4)感染率低。冲洗彻底,可将脓液吸尽,减少了残余脓肿和肠粘连的形成机会,减少感染率。

随着腹腔镜器械的改进和技术水平的不断提高,急性胆囊炎LC的成功率可达90%以上,有文献报道急性胆囊炎LC的成功率达98.52%[4]。但是,LC亦有其局限性,能否能成功取决于病程、胆囊包裹粘连的程度及胆囊三角的炎症水肿情况。LC手术要求术者有较好OC手术基础和良好的心理素质。急性胆囊炎患者行LC的主要困难是渗血、出血和炎症水肿所致的胆囊三角解剖结构不清,使得中转开腹及副损伤的机率增加。在解剖结构清楚的情况下应先处理胆囊动脉,这对减少术中渗血、出血起很大作用。在解剖结构不清、不能辨明三管关系时,采取逆行边止血边切除,在处理胆囊床时允许残留少部分胆囊壁,适度远离胆总管结扎胆囊管是确保手术安全的关键[5]。

本研究结果显示,观察组手术时间短,下床时间早,术中出血量少,术后排气时间短,住院时间短,感染率低,综合费用低,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05),临床观察显示LC手术较OC手术取得了满意的临床效果。同时,LC不能完全代替OC,OC是LC的必要补充和有力保证。

[1] 阮洋,李佳,李伟健,等.腹腔镜胆囊切除术1787例临床分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(12):2913.

[2] 李济平,于红宾,许龙.腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的处理[J].中华现代临床医学杂志,2005,3(24):2612～2613.

[3] 黄建勇,赵玉亭,刘建文,等.急性胆囊炎的腔镜治疗[J].河南外科学杂志,2007,13(1):24～25.

[4] 章卫根.腹腔镜与开腹胆总管探查术对胆石症患者术后胃肠道功能及生活质量的影响[J].中国全科医学,2009,12(5A):802～804.

[5] 王宏光.腹腔镜下胆囊切除术13000例的并发症分析[J].中华普通外科杂志,2006(3):168.