建立临床主治医师绩效考核指标体系的初步探讨

王 莉 周保利 徐建立 刘东国 胡 路 张 敏

绩效评价作为一项提高工作效率和改善服务质量的重要工具，在管理中受到广泛关注。近年来，越来越多的管理者认识到绩效评价对医院管理的重要性，并将绩效评价的理论和方法运用于卫生技术人员，广泛开展研究和实践。为加强对执业医师的绩效管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，卫生部和北京市卫生局相继下发了关于《医师定期考核管理办法》及《北京市医师定期考核管理暂行办法》。按照文件要求，每两年对全体医师进行一次全面考核。本文针对临床主治医师层面，对建立主治医师的考核体系进行初步探讨，力图科学、全面地评价主治医师，进而确立一套完整的医师绩效考核指标体系及全方位的医师绩效考核评价机制。

1 研究方法

2 指标体系的建立

2.1 建立指标体系的依据

以《中华人民共和国执业医师法》、卫生部关于印发《医师定期考核管理办法》的通知（卫医发【2007】66号）、北京市卫生局关于印发《北京市医师定期考核管理暂行办法》的通知（京卫医字【2010】85号）及卫生部医疗服务监管司编制的《医院工作制度与岗位职责》（2011年9月，人民卫生出版社）等文件和制度作为建立指标体系的重要依据。同时，参考文献检索，查阅近20年国内外关于主治医师能力评价和考核的文献，结合北京地区及我院实际情况，确定考核指标。

2.2 初步确定主治医师考核评价框架

按照科学性、可比性、可行性以及定量和定性相结合的原则，经文献检索，医院相关职能部门多次讨论，初步建立了临床主治医师考核评价的基本框架。指标体系框架初步定为工作质量指标、工作效率指标、工作数量指标、满意度和投诉、个人成长、理论知识考核、基本技能考核、医德医风评定、完成指令性任务（支援社区、外派医疗服务等）、法律法规及规章制度考核等10项一级指标，并分别设立16项二级指标、4项加分指标和5项减分指标。

表1 咨询专家的专业结构和对调查的熟悉程度表

表2 专家咨询权威判断指标体系表

其中工作质量指标设立查房质量、医疗文书书写质量作为二级指标；工作效率指标考核所管病人的平均住院日；工作数量指标考核年内收治住院病人数、完成门诊量、完成本专业技术操作量、完成外科手术例数、参与危重症抢救量及参与会诊的数量等内容；理论知识考核除考核基本理论、基础知识外，同时考核本专业理论水平考核；个人成长包括教学、科研成绩、完成继续教育情况；基本技能考核包括心肺复苏、心电图判读、影像读片等内容；法律、法规及规章制度考核对《执业医师法》、《医师定期考核管理办法》、《侵权责任法》及医疗质量和医疗安全的核心制度知晓情况。加分指标包括年内运行病历检查、终末病历（或门诊病历）检查中病历被奖励累计达3次；社区医疗、支农支边表现出色；年内开展新技术、新疗法，年内取得院级科研奖励、国家级或省部级课题获资助、在国外主办的SCI期刊发表论文、出版专业著作、获得专利情况；被评为年度“优秀指导老师”，获得院级“先进工作者”共4项。将年内运行病历检查、终末病历（或门诊病历）检查中病历被扣罚累计达3次；病事假累计超过1个月者；考核周期内医保违规被扣罚次数累计超过5次；因违反医疗管理法规及诊疗规范而收到行政处罚、处分；发生医疗事故者共5项列为减分指标。

2.3 咨询专家选定

2.3.1 充分考虑专家的专业结构、职称学历及对本次调查的熟悉程度。根据Delphi法咨询专家遴选标准，本次研究共遴选出40位在临床医疗相关领域工作的专家，均为副主任医师以上。其中硕士及以上学历者各占61.3%及62.4%，具有硕士生导师及以上资格的分别为42.4%及 41.5%。对本次调查的熟悉程度，指咨询专家对主治医师考核指标及其权重预测的熟悉程度。第一轮调查共发出问卷40份，回收39 份，第二轮调查共发出问卷35份，回收33份。遴选专家的专业结构及对本次调查的熟悉程度详见表1。

从统计看，咨询专家中涵盖临床、医技、管理方面专家，其中管理专家均具有临床医疗专家与管理专家双重身份，具有丰富的临床和管理经验，对临床工作及医政管理政策非常了解；两轮专家对考核指标较熟悉、熟悉、很熟悉的比例分别为94.89%及100%，说明咨询结果具有说服力。

2.3.2 重视专家的权威程度。专家的权威程度用专家权威系数Cr来表示，根据专家咨询权威判断指标体系，如表2所示，分别计算专家的权威系数。

权威系数计算公式：

专家个人权威系数Cr=∑5项指标对应值（即对应权重）/5 （1）

专家群体权威系数=∑各位专家权威系数/n（参加咨询专家总数） （2）

冶金及材料化学成分分析测试技术与方法、冶金过程与环保检测、形态/状态分析、表面/界面及形貌分析等方面具有一定创新性、先进性的研究成果，实验室管理、标准物质研制、能力验证与质量控制方案的应用与创新，仪器设备的研制与技术改进，综述与评论等。

由公式（1）可得出两轮专家的个人权威系数最大分别为0.92、0.88，最小分别为0.64、0.62；由公式（2）可得出两轮群体权威系数分别为0.83和0.84。其中权威系数大于0.80的专家比例分别为75.13 %和76.23%。从专家权威程度所得的结果来看，建立的专家咨询有较高权威性，此次调查的指标及权重是可靠的。

2.3.3 关注专家的积极系数。积极系数是指专家对本项研究的关心、合作程度，通常利用专家咨询表的回收率来测量专家的积极系数。本研究Delphi法两轮专家咨询表的回收率分别为97.5%和94.28%，说明专家对本研究都比较感兴趣，积极性很高。

3 指标体系专家咨询结果

3.1 指标体系咨询意见

从两轮专家咨询结果看，专家对一级指标、二级指标基本框架认可，各项指标中同意和非常同意比例均达到80%以上。第一轮中，有分岐意见主要体现在以下方面：第一， 30%的专家建议在技能考核中，除心肺复苏、心电图判读、影像读片等基础内容必须考核外，应加入本专业操作技能考核。如内科系统考核中，加入二级学科的基本操作和技能，如呼吸内科考核加入支气管镜操作，血液内科考核骨髓阅片。外科系统考核中，按照手术分级管理实施办法，根据个人手术适用等级考核实际手术操作能力，在考核分值中体现手术难度。第二，个别专家建议在工作质量考核中加入临床思维能力考核，重点考核主治医师处理疑难危重症能力及复杂手术能力。此项内容与二级指标中查房质量内容上有少许交叉，但考虑到此项考核重点放在处理危重症方面，而查房质量重点放在查房能力评估，体现在对诊断与治疗的分析、讲授临床新进展及临床经验、修改医疗文书等方面，故加入到二级指标中来参加第二轮专家咨询。第三，近年来，疾病诊断相关组（DRGs）在医院的住院服务医疗管理绩效评价方面应用广泛，借鉴DRGs经验，个别专家建议将所管病人人均住院费用与本科室人均住院费用的比值纳入工作质量的二级指标，反映经治患者的疑难危重程度。第四，建议在工作数量指标中，加入参加病例讨论次数作为二级指标，包括疑难病例、死亡病例、复杂手术病例等。将上述四方面意见纳入第二轮专家咨询内容。

第二轮专家咨询中，意见已基本统一。针对第一轮专家咨询意见，争论主要体现如下：第一，针对工作质量指标的二级指标临床思维中，61.54%的专家同意将其列为二级指标，重点考核处理疑难复杂病例的能力。第二，65.38%的专家不同意将二级指标个人人均住院费用与本科室人均住院费用之比纳入考核项目。第三，61.54%的专家同意将本专业操作技能考核加入到二级指标中来，69.23%的专家同意将参加病例讨论次数作为二级指标，加入到工作数量指标中。

表3 临床主治医师考核评价框架表

3.2 权重系数的确定

根据两轮专家咨询，各专家对各项指标权重打分，其结果符合正态分布，故以其算数平均数作为权重系数。确定每项一级指标、二级指标、加分指标、减分指标的权重分值，见表3。所有一级指标分值总和为1分，每个一级指标下的二级指标总和为1分，加分项总和为1分，减分项总和为1分。

4 考核评价体系框架确定

根据医院实际和两轮专家咨询的意见，最终确定临床主治医师考核评价体系框架，共10项一级指标、19项二级指标、4项加分指标和5项减分指标，考核评价体系框架见表3。

5 结论与思考

5.1 国内外医师定期考核的发展现状

如何科学评价和考核医师已是多个国家卫生系统的关注重点。Dr.Christopher A. Smith MD[1]研究了一套有效且可行的评价住院主治医师的系统，建议从基础用药能力、床旁教学、临床推理能力、针对患者的健康宣教、疑难病历讨论、患者关怀、不同专业轮转情况、专业特长、患者反馈9个方面考核评价主治医师的临床工作。美国内科协会（American Board of Internal Medicine，ABIM）对医师能力评价的标准包括：临床基本技能、医学知识、临床决策能力、提出诊断性检查和治疗方案能力、医学人文科学素质和人际交流能力、职业行为和态度、作主治医师的工作效率、临床工作能力的整体评价等[2]。美国哈佛大学医学院教授Bruce E. Landon[3]从操作方法、实施障碍、前景预测等层面针对医师成绩的评定作出了全面阐述。文中把临床能力和服务质量看作评价医师成绩的主要方面，从评价方法、数据获得的可及性和客观性、评价结果的界定标准等方面进行评价。但实施过程中，在实证分析、混杂干扰因素的排除、考核指标临界值的确定、统计学处理等方面均存在较大挑战。

我国对医师绩效评价研究日益重视。但由于医师工作的特殊性和复杂性，工作难以得到量化，绩效评价的数据不易采集，故沿用至今的靠评语式途径进行医师考核方法，使医师绩效评价空于形式。近年来，文献中出现了不少介绍医师绩效评价的文章，但这些文章多着眼于笼统简单的绩效评价方法和框架的综合介绍，内容过于空洞、片面。目前尚无不同层次、不同专业学科的个性化、科学全面的指标体系研究，更无不同层面的整体考核的实证研究。

5.2 Delphi法在本研究中的应用

Delphi法作为一种主观评价法，具有广泛的代表性，只要把握好选择专家的代表性、权威性，严格咨询程序，就能得到一个较为可信和有效的结果。目前我国Delphi法已广泛应用于医疗、预防、人事管理等领域。文献表明，Delphi法专家咨询法可以广泛用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定过程，特别适合应用在筛选指标的初级阶段。一般Delphi法采用两至三轮为宜，一系列预测实践表明，通过两轮，意见已相当协调[4]。挑选专家是Delphi法预测成败的关键点，发放调查表是Delphi法预测的主要手段。本次研究挑选的专家具有良好的代表性，确保了预测的精度。本次问卷的设计尤其注意了用词是否准确、分类是否精准、内容覆盖是否全面等多方面，且避免内容交叉，尽可能做到可操作性强。因此，本研究充分利用Delphi法的实质特点，专家咨询结果可靠，具有权威性。

5.3 建立主治医师绩效考核体系具有重要意义

5.3.1 充分认识到建立个性化的医师绩效考核体系势在必行。绩效考核是人力资源管理的重要环节，医师是医疗机构中最为重要的一项基础人力资源[5]，主治医师又是医师整体的重要组成部分。主治医师阶段是医生成长过程的中间阶段，这个群体担负着科室日常管理、科室常见病多发病的日常诊治、科室危重症的抢救及会诊、指导下级医师临床工作等多项任务，在科室中充当重要的承上启下作用。如何科学地评价主治医师，使其具有可比性，且可操作性，就需要一套完整统一的指标体系。通过科学地评价，从而全面激发主治医师的创造力。这对于主治医师的自身进步、科室的可持续发展及医院的核心竞争力的形成具有紧迫性和必要性。

5.3.2 明确了建立主治医师绩效考核体系是提高医院临床工作质量、提升效率的有效手段。制定考核体系指标时，我们充分考虑了主治医师工作的实际情况，尽量避免指标模糊、重叠，各项指标均可量化，做到内容全面覆盖，评价客观，可进行科学地综合分析。本研究中，经两轮专家咨询及专家论证，对指标体系充分认可，并进行了合理补充，最终确定了各项指标体系。指标体系覆盖临床医师全部工作环节，充分体现了对临床基本工作的重视程度，质量与数量指标高度体现对临床医疗质量和医疗安全的核心制度的执行状况，充分考核对中国医院协会《患者安全目标》的执行力度。临床医师夯实基础医疗质量的必要性成为专家的共识，例如，抓好主治医师查房是提高医疗质量的关键[6]，主治医师教学查房中，通过对病例的鉴别诊断和诊疗效果分析及对运行病历的检查，不仅提高了住院医师病例分析能力，还保证了病历内涵质量。将此项工作纳入常态，并在年度医师考核中占据恰当的比例，将有效促进医疗文书质量的整体提高；技能考核中“三基”内容仍为必考项目，心电图判读、影像读片、化验单解读等内容仍占相当大比例。总之，通过考核，督促每位医师在每个医疗环节中严格遵守医疗核心制度，规范自身医疗行为，从而促进工作质量的提高，保障了患者安全。同时，充分利用医院的信息网络系统优势，经过全面、真实、及时、可靠的数据统计，个人的工作质量、效率、数量一目了然，与绩效挂钩有理有据，促进了医疗效率的提高。医院整体医疗水平和管理水平的提高，必将产生巨大的社会效益和经济效益，促使医院始终立于市场竞争的不败之地。

5.3.3 提高了医师对临床工作能力的重视程度。指标体系中工作质量、效率及数量内容合计占总分值45.38%，比例之大将提高医师对临床工作能力的重视程度，使临床医师把主要精力投入到临床工作中来。这与确定医师定期考核的初衷是吻合的，有效保障了患者安全。

5.3.4 为分配制度改革和人事制度改革奠定基础。实施主治医师的全面考核和评价，不仅为晋升副主任医师的评审提供依据，而且可为确定医师的贡献及重要程度，对确定医师的薪酬提供参考，对个人也将产生巨大的激励作用。通过确立一套完整的主治医师绩效考核指标体系及全方位的医师绩效考核评价机制，将为医院实施分配制度和人事制度的改革奠定坚实的基础。

医院实力与发展的竞争，归根结底是人才素质的竞争。探讨医师绩效考核体系，形成长效机制，充分调动人才的积极性，将为医院的发展提供了可靠保证。

[1]Dr. Christopher A. Smith MD.Evaluating the performance of inpatient attending physicians[J]. Journal of General Internal Medicine,2004(7):766-771.

[2]万学红.美国华盛顿大学医学院从医疗教学途径晋升学术职称的十年实践[J].医学教育,1999(4):46-47.

[3]Bruce E. Landon, MD, MBA，Physician Clinical Performance Assessment Prospects and Barriers[J].JAMA,2003,290(9):1183-1189.

[4]崔毅.公立医院绩效考核指标分析[J].人才资源开发,2009(7):102.

[5]许震颖,霍士生.抓好主治医师查房是提高医疗质量的关键[J].中国卫生质量管理,2010,11(17):20-22.