特利加压素联合白蛋白治疗肝肾综合征35例

闫勇柏涛

武汉市医疗救治中心 (湖北武汉，430023)

肝肾综合征 (hepatorenal syndrome，HRS)是发生于晚期肝硬化腹水或肝衰竭患者的潜在可逆性的功能性肾衰竭。其特征是内脏动脉血管扩张，外周血管阻力降低和全身动脉血压降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度激活，肾血管强烈收缩，肾血流量和肾小球滤过率显著降低，肾功能严重受损。其具体发病机制非常复杂，至今没有完全阐明。近年来，比较认可的机制有动脉扩张学说、肝硬化性心肌病学说等，这些机制的深入研究为临床诊断、治疗和预防等提供了理论基础［1］。系统综述和两个高质量的临床随机对照试验结果显示，血管收缩剂特利加压素联合白蛋白是目前惟一的有循证证据可以逆转HRS的治疗手段，可降低血清肌酐水平，延长短期生存率［2］。近来，我们应用特利加压素联合白蛋白治疗35例肝肾综合征患者，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全部病例均为2010年1月-2012年1月我院住院的肝肾综合征患者，诊断按照诊断标准:①肝硬化腹水;②血清肌酐＞133mmol/L;③至少停用利尿剂2天并且白蛋白扩容 (白蛋白推荐剂量为l g·kg-1·d-1，最大剂量可达100 g/d)后血清肌酐无改善 (下降到1.5 mg/dl或更低);④无休克;⑤目前或近期无肾毒性药物使用史;⑥无器质性肾脏疾病如尿蛋白＞500 mg/d、镜下血尿 (每高倍镜视野中红细胞＞50个)和 (或)异常的肾脏超声改变［3～5］。治疗组35例HRS中，男23例，女12例，年龄31～72岁，平均45.6岁;Ⅰ型23例，Ⅱ型12例;肝衰竭11例，肝硬化18例，肝癌6例。对照组24例为同期住院的HRS患者，其中男17例，女7例，年龄30～68岁，平均44.7岁;Ⅰ型15例，Ⅱ型9例;肝衰竭8例，肝硬化12例，肝癌4例。两组病例在年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、丹参注射液、支链氨基酸、20%的人血白蛋白等常规治疗，并根据病情常规使用抗生素、利尿剂(螺内酯、呋噻米及托拉塞米)及其他对症治疗。治疗组在此基础上加用特利加压素 (翰唯，深圳市翰宇药业有限公司生产)注射剂1～2mg，加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖100ml，静脉滴注，12小时1次，持续1～2周。分别于治疗前、治疗两周后观察两组患者尿量、血肌酐、血清钠及治疗缓解率、存活率、不良反应。

1.3 统计学方法 数据采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验，利用SPSS 13.0统计学软件处理。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者治疗后缓解率、存活率 见表1。

表1 两组患者治疗后缓解率、存活率比较 (%)

2.2 两组患者治疗前后尿量、血钠、尿素氮及肌酐变化 见表2。

表2 两组患者治疗前后尿量、血钠、尿素氮及肌酐变化比较 ()

表2 两组患者治疗前后尿量、血钠、尿素氮及肌酐变化比较 ()

与本组治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

2.3 不良反应 治疗组患者应用特利加压素过程中，有15例 (42.86%)患者出现不同程度的不良反应，其中心律失常1例，痉挛性腹痛及大便次数增多12例 (大便次数最多者达12次/d)，胸痛两例，头痛1例、短时间脸部苍白3例，动脉血压增高两例。两例患者因严重腹痛、1例胸痛而停药，1例高血压患者应用本药使血压增高，静脉注射可乐定150 mg后缓解，其余患者经减慢滴注速度或减低剂量后症状自行缓解，继续治疗。对照组未见明显不良反应发生。

3 讨论

HRS又称功能性肾衰竭，是慢性肝病和晚期肝功能衰竭患者的严重并发症，更是造成肝病患者死亡的主要原因。HRS在临床上分为I型HRS和Ⅱ型HRS。近年来，随着对HRS发病机制研究的深入，HRS的诊断也取得了一定的进展。有研究报道缩血管药物联合白蛋白可以明显改善I型HRS的临床症状及疾病预后。2009年AASLD(美国肝病研究学会)指南推荐I型HRS患者使用奥曲肽和米多君联合白蛋白治疗;2010年EASL(欧洲肝病研究会)指南指出去甲肾上腺素或奥曲肽和米多君联合白蛋白对I型HRS患者的治疗需进一步研究，首选治疗方案为缩血管药物特利加压素联合白蛋白［4，5］。

特利加压素 (Telipressin)是一种合成的血管加压素类似物，为加压素的前体药物，在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而产生持续低水平的加压素。特利加压素的主要作用是收缩内脏血管平滑肌，减少内脏血流量 (如减少肠系膜、脾、子宫等的血流)，从而减少门静脉血流、降低门静脉压，同时也可作用于食道和子宫等平滑肌。另一方面，在对肝肾综合征的防治研究中发现特利加压素还可降低血浆肾素浓度，从而减少血管紧张素Ⅱ产生，减轻肾血管收缩，增加HRS患者的肾血流量，显著增加患者的肾小球滤过率，改善肾功能，可用于治疗 HRS［6～8］。

本观察结果表明:应用特利加压素联合白蛋白治疗HRS患者，不仅可以增加尿量，减轻体重，同时可以改善肝肾功能，明显提高临床疗效;对低钠血症亦有明显改善作用。值得临床推广应用。然而，特利加压素有较多不良反应，如腹痛、腹泻较为多见，甚至可出现心血管事件。本文治疗组患者应用特利加压素过程中，有15例 (42.86%)患者出现多种不同程度的不良反应，值得临床注意。鉴于特利加压素的主要作用是收缩内脏血管平滑肌，减少内脏血流量。因此，对于所有应用特利加压素的患者，应注意不良反应，动态监测其血压、心电图，发现中心静脉压异常、心肌缺血、心率失常等严重不良事件，应及时处理。同时，还应严密观察有无周围循环障碍，如紫绀、网状青斑、肢体末端皮肤坏死等。对于有冠心病、心律失常、心肌病、下肢动脉闭塞性疾病、哮喘及慢性阻塞性肺病、脑血管性疾病病史、70岁以上的患者，应尽量避免使用特利加压素。

［1］徐小元，郑颖颖.肝肾综合征治疗新动向［J］.中华肝脏病杂志，2011，19(3):167-168.

［2］王吉耀.重视对肝肾综合征的临床研究［J］.中华肝脏病杂志，2011，19(3):161-162.

［3］SALEMO F，GERBES A，GIN S，et al.Diagnosis，prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis ［J］.Gut，2007，56:1310-1318.

［4］RUNYON BA.AASLD Practice Guidelines Committee.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update［J］.Hepatology，2009，49:2087-2107.

［5］European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascitesspontaneous bacterialperitonitis，and hepamrcnal syndrome in cirrhosis ［J］.J Hepatol，2010，53:397-417.

［6］唐东，吴建新，朱长虹，等.特利加压素联合白蛋白治疗Ⅰ型肝肾综合征的疗效和安全性的评价［J］.胃肠病和肝脏病杂志，2010，19(10):875-877.

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