肝病患者腹水中常见病原菌分布及其耐药性回顾分析

兰 青 周立勤

1.武汉理工大学校医院检验科 (湖北武汉，430070) 2.湖北省中医院检验科

细菌的耐药机制日趋复杂，给临床抗感染治疗带来极大的问题。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA)、超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)(+)的肠杆菌科细菌的耐药性已成为全球关注的热点［1］。细菌性腹膜炎常见于肝病患者，尤其是肝硬化腹水患者，其发生自发性细菌性腹膜炎可达11%～29%，且复发率高、远期生存率低［2，3］。本研究通过对湖北地区细菌耐药监测网中的16家三级甲等医院肝病区2003年1月-2007年12月的632例肝病患者腹水中分离的632株菌株进行回顾性分析，了解腹水中细菌分布及耐药情况，从而为临床合理用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 细菌来源 湖北地区细菌耐药监测网中16家三级甲等医院肝病区2003年1月-2007年12月的632例患者腹水中分离获得的632株菌株。

1.2 方法 细菌培养按常规方法，细菌鉴定用API、VITEK等细菌鉴定系统或按《全国临床实验室操作规程》(第三版)手工鉴定。药敏实验采用美国临床与实验室标准化研究所 (CLSI)推荐的纸片扩散法。药敏纸片、MH琼脂均购于北京天坛药物生物技术开发公司。

1.3 质量控制 湖北地区细菌耐药监测网参加单位，均为三甲医院，微生物检测工作具有良好基础。监测成员单位定期参加国家级或省市级室间质评活动考核并合格，具有完善内部质量控制体系，临床微生物科 (室)具有完备的标准化操作规范，齐全的各项室内质控记录。监测采用统一方法，进行技术培训。

1.4 统计学方法 应用whonet中5.3软件进行细菌及其药敏的统计分析。

2 结果

2.1 632株细菌具体分布见表1。

表1 632株细菌分布比较

2.2 G+C耐药率情况 见表2。G+C耐药率较高的前三位药物依次为红霉素、复方新诺明、青霉素。未见耐替考拉宁的G+C，耐万古霉素的G+C均为屎肠球菌。MRSA、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌 (MRSCN)等菌株对多种抗菌素呈现多重耐药性，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA)、对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌 (MSSCN)等菌株对抗菌素较为敏感。耐甲氧西林的葡萄球菌检出率为65.4%。

2.3 G-B耐药率情况 见表3。

表2 GC耐药率比较 (%)

表3 G-B耐药率比较 (%)

G-B耐药率较高的前三位药物依次为氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林/棒酸。ESBLs(+)的菌株对多种抗菌素表现出耐药性，ESBLs(-)的菌株对抗菌素较为敏感，ESBLs检出率为55.1%。

3 讨论

表1结果提示，大肠埃希菌仍为首要致病菌，这与Hu等［4］研究结果基本一致。但G+C所占的比例也大大提高，因此经验治疗时，抗生素的覆盖面要兼顾革兰氏阳性、阴性菌。

葡萄球菌所导致的感染比例不断增加，尤其是金黄色葡萄球菌的多重耐药性和造成的高死亡率;凝固酶阴性葡萄球菌作为人类机会性致病菌成为院内感染的重要病原菌，对多种抗生素呈现高耐药及多重耐药性，已成为临床治疗颇为棘手的问题和关注的热点［5］。本文中耐甲氧西林的葡萄球菌检出率达65.4%。耐甲氧西林的葡萄球菌其耐药机制主要与mecA基因编码低亲和力功能的蛋白 (PBP2a)取代了固有的青霉素结合蛋白 (PBPs)，或者是PBPs被修饰而使细菌逃避β-内酰胺类药物对细菌细胞壁的攻击，并产生高水平的β-内酰胺酶［6］。耐甲氧西林的葡萄球菌均呈多重耐药性，MRSA除了对β-内酰胺类抗生素有较高的耐药性外，并对庆大霉素、环丙沙星、红霉素、克林霉素及复方磺胺呈现多重耐药性;MRSCN与MRSA相比除了对庆大霉素较敏感外，多重耐药性的表现与MRSA一致。而对甲氧西林敏感的菌株则对各类抗菌素较为敏感。

ESBLs感染是治疗中的一大难题［7］。1983年首先在德国发现ESBLs，由β-内酰胺酶的1～4氨基酸发生突变而来，其底物更加广泛，能水解青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等。并且ESBLs产生是由细菌的染色体或质粒所介导的，耐药质粒可在不同细菌间传递，给治疗带来极大困难。本文中ESBLs检出率为55.1%。ESBL(+)的细菌主要为:大肠艾希菌、肺炎克雷伯菌。ESBL(+)的菌株对多种抗菌素表现出耐药性，ESBLs(-)的菌株对抗菌素较为敏感。肝病患者腹水中常见细菌的分布、耐药性具有以上特点，这为临床合理用药、经验用药提供了科学依据。

［1］Y.H.XIAO，J.WANG，Y.LI.Bacterial resistance surveillance in China:a report from Mohnarin 2004-2005 ［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2008，26:697-708.

［2］斯崇文，贾辅忠，李家泰.感染病学［M］.北京.人民卫生出版社，2004:1125-1130.

［3］张继明，翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断与防治 ［J］.中华肝病杂志，2005，13:459-460.

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［5］徐修礼，张鹏亮，樊新，等.Mohnarin 2008年度报告:葡萄球菌和肠球菌耐药监测［J］.中国抗生素杂志，2010，35(7):536-542.

［6］杨青，张伟丽，陈晓，等.Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测［J］.Chin J Nosocomio中华医院感染学杂志，2011，21(23):3102-3109.

［7］赵颖，徐迎春，张小江.Mohnarin 2006～2007年度报告:肠杆菌科细菌耐药监测结果［J］.中国抗生素杂志，2008，33(10):602-607，768.