多囊肝病1例及外科治疗方法优缺点分析

袁建辉 徐小梅 龚 枚

1.成都中医药大学2010级硕士研究生班 (四川成都，610075) 2.成都中医药大学附属医院消化科

多囊肝病 (Autosomal dominant polycystic liver disease，ADPLD)是以肝脏多发性、散在的囊肿致肝脏损害为特征的常染色体显性遗传性疾病，常伴有成人多囊肾、多囊胰、多囊肺以及肠道多发囊肿等，同时可伴有其他器官的畸形。我院2012年3月1日收治1例常染色体显性遗传性多囊肝病患者，报告如下。

1 临床资料及治疗经过

患者谢某，男，53岁，因“反复上腹部胀痛9年，加重1年多”入院。9年前患者无明显诱因出现上腹部胀满，饭后加重，每天进食量少，伴中上腹隐痛，阵发性发作，可耐受，无放射痛，无明显缓解因素，无皮肤黏膜黄染，无恶心、呕吐，无便血，腹部彩超示:肝右叶斜径14.4cm，门静脉1.1cm，左右肝叶内探及多个大小不等囊性占位病灶，边界规则清楚，最大1个为3.1cm×2.1cm，其内透声性好，胆、胰未见异常，诊断:多囊肝。胃镜示:慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，长期在多家医院治疗胃部不适，症状缓解不明显。两年前腹部彩超示:肝脏体积明显增大，右肝最大斜径18.3cm，囊肿最大为6cm×6cm，双肾查见多个囊性结节，最大为3.3cm×2.0cm。诊断:多囊肝、双肾囊肿。患者未重视未治疗。1年前患者自觉上腹部胀满加剧，每天仅能多次进食流质，每次约50ml，饭后腹胀加重，腹痛呈持续性隐痛，可耐受，无放射痛，无皮肤黏膜黄染，无恶心、呕吐，无便血，无反酸、嗳气。在我院门诊治疗未见好转。于2012年3月1日入住我科就诊。既往史:3年前曾查及左侧睾丸鞘膜积液，双侧附睾头囊肿。患者有长期中等量饮酒史。家族史:其父亲、姐妹弟弟均患多囊肝多囊肾病，未影响生活。体格检查示:神志清，精神欠佳，形体消瘦，心、肺 (-)，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝下界右肋下15cm，脐上1横指，剑突下14cm，质地中等，边缘钝，边界清，表面无结节样改变，略有囊性感，肝区有叩痛，脾在左肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查示:血常规未见异常，肝肾功未见异常，凝血全套、输血前全套血流检查结果未见异常，腹部彩超示:肝右叶最大斜径为16.5cm，内查及多个大小不等囊性暗区，最大为7.5cm×6.8cm，双肾查及多个囊性暗区，左肾囊肿最大为3.3cm×3.1cm，右肾囊肿最大为1.9cm×1.6cm。确诊后，分别于3月9日及19日在彩超下行囊肿穿刺引流及硬化治疗。首次选择右肋弓下1cm、大小为7.3cm×6.5cm的囊肿穿刺，期间因抽出的囊液呈淡红色，故停止抽液，未注射无水酒精进行硬化治疗。第二次选择腋后线肋弓下、大小为7cm×6.5cm的囊肿进行抽液及硬化治疗。手术使用中心静脉穿刺包进行穿刺，使用软导管抽液及注射无水酒精，囊液未现血性，顺利注射无水酒精进行硬化治疗。在外科治疗的同时，根据患者症状体征进行中医辨证，其证为肝郁气滞，拟行气导滞、活血散瘀、缓消癥瘕之法，以桂枝茯苓丸为主方进行加减治疗。经中西医结合治疗后患者腹胀、腹痛症状消失，进食量明显增加，肝肾功能未出现异常。

2 讨论

2.1 病因 ADPLD为常染色体显性遗传性疾病，研究显示与多囊肝病明确相关的基因有4个［1］:多囊肾基因PKD1和PKD2及独立型多囊肝基因PRKCSH和SEC63。新研究显示在ADPLD中，肝细胞可能通过 Fas(CD95受体)及 FasL(CD95配体)组成的Fas系统诱发的细胞凋亡导致组织坏死退化成大小不等的囊肿［2］。

2.2 临床表现 本病属肝脏良性病变，起病隐匿，发展缓慢，早期一般无临床症状，随着囊肿不断增多增大，可引起上腹部胀痛不适、乏力、纳差等症状，严重可导致肝静脉流出道梗阻、门脉高压及胆道梗阻等，进而引起腹水、消化道出血及黄疸，囊肿内也可并发反复出血和感染［3］。

2.3 诊断方法 影像学是诊断本病最直接有效的方法［4］。多囊肝典型肝脏彩超的声像图特征为:①肝脏呈不规则明显增大，形态失常;②肝内布满大小不一的无回声区，内径从数毫米至数厘米不等，囊肿间隔较薄［5］。Gigot等［4］将多囊肝分为3型:I型:数目＜10个，最大囊肿直径＜10cm;Ⅱ型:肝实质内弥漫性分布中等大小的囊肿，肝实质体积大于囊肿总体积;Ⅲ型:肝实质内弥漫分布小的和 (或)中等大小的囊肿，肝实质体积小于囊肿总体积。

2.4 治疗 对于多囊肝囊肿直径＜5cm，且无临床症状或症状轻微者，可定期随访观察。囊肿直径＞5cm、合并有出血、化脓感染、恶变或囊肿压迫肝外胆管、胃肠道、血管 (腔静脉、门静脉)时，是外科手术的适应症。外科治疗方法主要有:①囊肿抽液及硬化治疗;②开腹或腹腔镜囊肿开窗去顶术;③开腹或腹腔镜肝叶 (或段)切除术合并囊肿开窗去顶术;④肝移植［6］。上述方法各有优缺点，现就各法的作用以及优缺点分析如下。

2.4.1 囊肿抽液及硬化治疗 此术是在彩超或CT定位确定穿刺点、角度、深度后，使用穿刺针经皮肝脏穿刺到达囊肿内部，将囊液抽出，适用于GigotⅠ型、部分Ⅱ型、巨大肝囊肿术前准备、囊肿开窗或肝部分切除术后症状复发以及有器质性疾病不适合手术者。是一种创伤小、简单易行、可重复的操作，患者痛苦少，易接受，安全性高，抽液后症状可短期内消失或减轻;缺点是复发率极高，尤其是单纯性行囊肿穿刺抽液者，几乎100%复发。现通过在囊肿内注入无水酒精或其他硬化剂，使囊肿内壁细胞固定、失活，失去分泌能力，减少囊液的分泌，促进囊肿逐渐闭合［7］，其疗效较单纯穿刺抽液效果好。此法长期效果欠佳的可能原因是ADPLD患者肝脏组织结构硬化，囊肿减压后囊壁不能完全塌陷。另外，邻近未处理囊肿扩张和囊肿内囊壁分隔导致硬化剂接触不完全也可使治疗后症状迅速复发。抽液过程中注意观察囊液的性状，有混浊、血性、混有胆汁等情况时禁止注入酒精。本例患者首次即因血性囊液而中途停止操作，未进行硬化治疗。

2.4.2 开腹或腹腔镜囊肿开窗去顶术 开腹囊肿去顶开窗术即在直视下去除囊肿的顶，并延伸到肝实质的边缘，直接抽取囊液并摧毁分泌液体的囊肿内的上皮细胞，减少去顶后持续性的液体分泌和流失。该方法适用于有临床症状、无手术禁忌的GigotⅠ型和部分Ⅱ型患者。其并发症和囊肿复发率均明显低于穿刺抽液方法，止血效果确切，Arnold等［8］通过20年的随访，症状复发率为11%～26%。随着腹腔镜技术的兴起和逐渐成熟，腹腔镜下肝囊肿开窗去顶术既可以达到彻底开窗引流的目的，又可避免剖腹手术和反复穿刺带来的并发症，且具有手术创伤小、出血少、恢复快、住院时间短及对肝功能影响小等优点，已成为目前国内外治疗肝囊肿最常用的手术方式。此术的缺点主要为可有不同程度的并发症，如胆瘘、胆囊炎、胆管炎、肺炎、胰腺炎、腹水等。且此术不能将全部囊肿有效地引流，只能针对肝表面的囊肿，深部囊肿不能开窗，故治疗效果有限。根据陈卫等［9］的经验，腹腔镜手术与开腹手术有着相近似的疗效，两者并发症的发生率和囊肿复发率相近似，与较小的囊肿相比，如果患者存在多发的大于5cm的囊肿，其腹腔镜术后囊肿复发的比例较高，术中将对尽可能多的囊肿开窗，有助于减少术后的复发率。田力平等［10］在行囊肿开窗术后用带蒂大网膜填塞，大网膜血液循环丰富，有较好的粘连、吸收、抗感染作用，依靠其良好的吸收功能使囊液分泌逐渐减少，与囊腔内壁粘连再生使囊腔最后消失。临床3例使用大网膜填塞的开窗术患者，术后症状消失快，住院时间平均18天，均较单纯囊肿开窗术疗效明显。

2.4.3 开腹或腹腔镜肝叶 (或段)切除术合并囊肿开窗去顶术 此术适用于:囊肿相对局限或位于肝脏的数段或数叶内，而其他部位囊肿较少者;反复穿刺治疗后仍有症状复发者;有症状并严重影响肝实质的多囊肝患者。在这类患者中，由于在囊肿周围的肝实质纤维化而导致硬化，去顶后囊肿不会坍陷，单纯的去顶术往往效果不佳，需结合肝叶 (或段)切除术，以去除受累的多叶肝段并减少肿大的肝脏体积，减少囊肿数目。该法疗效确切，能显著改善因囊肿压迫而产生的腹胀、腹痛及黄疸等症状，患者可长期保持肝功能正常和较好的生活质量［11］。但此类手术有一定的并发症发生，最常见的并发症为腹水、胸腔渗液、胆瘘、出血和伤口的感染。尹新民等［12］对24例多囊肝患者进行回顾性分析，1例发生膈下脓肿，未出现胆瘘、肝功能衰竭或死亡病例，术后经1～10年随访剩余肝囊肿复发率为10.5%。随着更多腹腔镜下肝脏手术设施的引入应用，腹腔镜下部分肝切除已进一步发展并逐步积累了更多的经验。目前已经有腹腔镜下右半肝切除的成功报道［13］。有条件的单位和有经验的腔镜外科医生，可考虑腹腔镜下肝叶切除同时行囊肿开窗引流术治疗本病。

2.4.4 肝 移植 肝移植是另一个完全去除病灶的手术方法，对于严重的多囊肝病，特别是GigotⅡ和Ⅲ型的部分患者，肝脏密布大小不等囊肿，有的已经出现肝功能不全症状，此类患者的最佳治疗方法是肝移植。并且对耐受了手术和手术并发症的患者来说，除需终生服用免疫抑制剂，其生活质量的改善是非常明显的［14］。Lang H等［15］认为肝移植的适应症为:恶病质，体重下降，反复的囊肿感染，门脉高压，腹水。但对于这类患者，手术时机的选择应该不是疾病的终末期，因为终末期的患者往往有严重的功能障碍，虚弱，营养不良，肝移植后有着较高的并发症和与感染有关的死亡率。我国受供肝缺乏、技术要求高、经济水平等限制，尚未见多囊肝患者行肝移植的报道。国外Starzle等［16］在1990年第一个报道对4例多囊肝进行肝移植手术，术后有3例患者在肝功能正常的情况下分别生存了8、1l、60个月，另外1例在术后5个月死于肝衰竭。

3 总结

本例患者为中年男性，无其他器质性疾病，肝肾功能正常，彩超示:肝右叶最大斜径为16.5cm，内查及多个大小不等囊性暗区，最大为7.5cm×6.8cm，双肾查及多个囊性暗区，左肾囊肿最大为3.3cm×3.1cm，右肾囊肿最大为1.9cm×1.6cm。囊肿覆盖整个肝脏，可行腹腔镜或开腹囊肿开窗去顶术将表面较多囊肿引流并摧毁分泌液体的囊肿内的上皮细胞。同患者及患者家属沟通分析以上几种治疗的优缺点及并发症后，患者及家属要求采取简单方便、风险较小、创伤小的囊肿穿刺引流及硬化治疗。已告知本病行穿刺引流及硬化治疗复发率高，并告知可行腹腔镜或开腹囊肿开窗去顶术治疗。经两次囊肿穿刺抽液及硬化治疗后，患者临床症状消失，进食量明显增加，好转出院。

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