口服摆药新模式带来的问题及策略分析

马国辉，邢颖，毛璐

北京积水潭医院药剂科 ，北京 100035

长期以来，我国各大、中型医院对住院患者长期口服药品多采用手工单剂量摆药的模式为患者提供服务。 20世纪90年代，在现代药品管理思想的指导下，德国、美国、日本等开始研制出了与本国医院配套的各种自动化设备[1]。随着药房自动化的逐步实现，我院在计算机系统(HIS系统)全面使用的情况下，自2010年6月起引进日本TOSHO公司生产的全自动锭剂分包机或称全自动药品单剂量摆药机(以下简称分包机)，开始逐步在病房中心摆药室为13个病房住院患者分装每日的口服药品，结束我院多年用手工摆口服药的历史。

图1 两种工作模式的示意图Fig 1 Two operating mode schemes

1 工作模式的转变

新旧两种工作模式的示意图见图1。旧的工作模式是：医师在HIS工作站开出电子处方，经护士处理确认后，传递到病房中心摆药室，药房接收，打印出记账后的摆药单，根据摆药单手工摆药到发给患者的小药杯中。新的工作模式需在审核后点击发药并打印处方记账，同时传送到控制分包机的计算机，完成处方的传送。分装好的密封药袋上印有患者的住院科室、姓名、床号、药品的服用时间及药品名称、数量等相关信息，经药房药师核对后按照科室分开。新旧工作模式最后都交给取药护士，经护士再次与医嘱核对后，拿回各自病房，按照服药时间发给患者。

2 分包机的介绍

我院使用的是TOSHO公司生产的Xana-4001CN型分包机。由一台计算机连接我院HIS系统和分包机，计算机有两个工作软件：一个ATF软件控制分包机工作，一个APPS软件与我院HIS系统相连，负责处理我院HIS系统传过来的医嘱。APPS软件具有多种功能：药品上架下架操作，门诊拆零、日常分包工作(后台自动调度)及相关报表。计算机还具有自动纠错系统，当药袋包装药品的数量与实际医嘱不符时，会在药袋上打“×”，并重新包装这袋药。分包机备有400个储药盒，每个药盒只与一种药品相匹配。备有66格备用药槽，放置剂量为整片0.5、0.25的品种或储药盒因尺寸不能用的药品和个别需冷藏用量少的药品。

3 工作中的情况、问题及策略分析

3.1 手工摆药与分包机包药的情况对比 见表1。

表1 手工摆药与分包机包药的情况对比Tab 1 Contrast between manual dispensing and full automatic tablets distributer

3.2 药品污染 手工摆药会有多个环节将药品污染[2]，手工摆药时反复使用的小药碗(塑料)，尽管经常消毒但还会造成交叉污染，在上药、药师摆药环节、护士核对药品环节，从药房到各病房的路上及在各病房里，都可能对药品污染。用分包机摆药是将患者一次服用的药品包封于一个小药袋内，干净卫生，污染的环节减少到最少。

3.3 工作时间

3.3.1 分包机摆药用时间短 我院共摆药198种，需使用备用药槽的药品有49种。分包机设定每分钟60包，实际工作中由于有需使用备用药槽的药品，如服用剂量为整片的0.5、0.25倍，或由于片剂的特殊形状无法使用储药盒等情况，使得我院现阶段的包药速度约为每分钟30包左右。而原手工摆药时间约为每天4 h×2人，而现在每天总共需要2 h。现我市其他医院已经使用了不同生产厂家的分包机，均报道摆药速度有所提高[3]。

3.3.2 审核医嘱时间的改变 原来手工摆药时，审核医嘱单及核对药品几乎是在摆药过程中同时完成的，现在审核医嘱需要提前进行，需要0.5 h×2人，发现有问题后及时与医师沟通，提出修改意见和建议，目的是保证患者的合理用药，待问题解决后再进行分包。

3.3.3 药师核对药品时间延长 由于药师核对药品的时间延长，需要时间约为1～1.5 h×2/d。需要药师熟练掌握药品的专业知识及相关性状，如药品的特殊外形、颜色、服用方法，这样就对药师的素质有了更高的要求。

3.3.4 减少护士工作量 在包装好的药袋上印有的患者姓名、床号、药品名称、数量、服药时间等相关信息可使护士核对更方便。病房对药护士由2人/病房，减少为1人/病房。把护士还给患者，有助于提高护理质量。

3.3.5 消毒时间 消毒是两种工作模式都不可或缺的重要环节。手工摆药使用的器械少，消毒需要的时间短，分包机消毒的部位多，需每日或每周消毒，所用的时间长。

3.4 差错情况

手工摆药因人为因素较多而出现差错[4]。分包机有自动纠错系统，分包准确效率高可减少人为因素造成的差错。分包机分好的每个药袋都是密封的，减少了人为差错的可能。但我院也出现过分包错误的现象，有多包、少包、自动包半片及药渣包入铝箔。减少机器差错的方法可通过加强人工核对的方法来解决。分包机出现的错误有多种情况，列举如下。

3.4.1 特殊形状药品 特殊形状药品会卡在药盒中，不易从药盒里掉出。如：苯磺酸氨氯地平，商品名：络活喜(形状是八边形多棱片，边长不等)。需要在使用初期反复调整储药盒的孔径，直到能准确的分包。

3.4.2 特殊包衣材料的药丸 特殊包衣材料的药丸卡在药盒中，不易掉出。如阿法骨化醇、阿法骨化三醇都是胶丸，在6、7、8月份时由于空气中的温度和湿度都较高(湿度多在50%以上)，胶丸表面变软，粘连，不易掉出。9月份起这种现象有所好转，10月起均能顺利分包。所以应控制室内的温度和湿度。

3.4.3 性质不稳定的药品 每个储药盒都在储药盒的盖上装有干燥剂，但药盒并不完全密封，有些药物易吸潮变形，如：丙戊酸钠(德巴金)，所以应在盒内放入更多的干燥剂，且每次上药应少量，以3d左右使用量为宜。

3.4.4 片剂硬度较低的药品 对于硬度较低的药品，易在分包过程中产生粉末，粉末会增加储药盒底部转轮的旋转并会影响包药的准确度，如：碳酸氢钠片，应经常清洗，晾干后使用。

3.4.5 有痕迹的药物 有些药品表面有十字痕迹，有利于服用小剂量的患者，在掰开时剂量更接近准确，但在分包机工作的过程中，药片与药片、药片与储药盒间相互摩擦，会导致片剂断裂，包出半片，系统检测不出来，如：甲泼尼龙片(美卓乐)。

3.5 工作成本 手工摆药成本较小，摆药用的小药杯每个0.10元左右，经消毒后可反复使用。分包机包药的成本较高，包装好的药袋(包括包装纸和碳带)总成本每个在0.15元左右，不包括购置机器和每年的维护费用。但目前尚未单独收费，耗材成本由医院承担。这个问题其他医院也有出现[5]。

3.6 药品管理更容易 手工摆药月盘点费时间。控制分包机的计算机具有多种统计功能，如使用量、各种相关报表汇总等功能，大大节约了盘点时间，但需要在APPS软件中及时、准确记录上药数量。

4 引发的思考

全自动锭剂分包机可提高工作效率，减少传统手工摆药过程的交叉污染，减少差错，间接减少医患纠纷的出现及医疗成本的支出，减少对医院产生的不良影响。通过人工检查、核对近一步保障了患者的用药安全。患者和医护也非常接受这种分装的药品。病房药房口服摆药模式的改变，对药师提出了新的要求，必须更全面掌握药品的知识、药品的性状，快速、准确的识别药品。还需要使我们的知识结构趋向合理化，具有综合和动态的知识结构，知识面既宽且广。工作能力多样化，包括操作能力，人际交往，沟通、合作能力，语言表达和写作能力，获取信息及解决问题的能力[6]。增强责任心，仔细认真的工作。全自动锭剂分包机的投入使用使药师改变了工作重点，能够有更多的时间参与审方，积极与临床联系，指导合理用药，减少和杜绝药源性疾病，避免用药不当而延误病情，提高药学服务。但同时机器和材料(需进口)的成本也很大，尽快实现全面国产化也非常必要。建议大型综合、住院患者多、口服药品多的医院适宜使用。全自动锭剂分包机是实现药房自动化不可缺少的一项，是将来药房发展的趋势。

[1] 李成群,王伟,贠超.自动化药房的现状和新进展[J]. 机器人技术与应用,2007,5:27-32.

[2] 郦尧旺,陈亚媚. 我院加强中心摆药室卫生管理的措施[J]. 中国药业, 2010,19(2):56.

[3] 谭玲,孙春华. 有助于提高医院药学服务水平的全自动口服药品摆药机[J]. 中国药房, 2006,17(3):228-229.

[4] 颜志婷,江亮,肖学秀.浅析中心摆药差错原因及对策[J].江西医药,2009,44(7):725.

[5] 吴海燕, 孙世光,李秀敏, 杨玉敏. 全自动片剂摆药机在门诊药房的应用与实践[J]. 中国医药, 2010,05(12):1195-1196.

[6] 张石革,马国辉.论药师职责转型的时代使命与其必然性[J].中国药房,2006,17(2):84-86.