我院门急诊处方点评及不合理处方分析

魏梁，刘莹，任淑萍

首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京 100050

为规范处方管理，提高医疗质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全，卫生部于2007年5月1日起实施《处方管理办法》，规定医疗机构应当建立处方点评制度[1]。2010年3月1日卫生部公布了《医院处方点评管理规范(试行)》[2]，要求各级医院建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，制定并落实考核和持续改进措施。根据《处方管理办法》，我院建立处方点评制度，并按照《医院处方点评管理规范(试行)》[2]对新的处方点评工作表进行调整，笔者现对我院门急诊处方点评结果做出统计分析并对不合理处方点评工作进行相关的探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～6月的门急诊处方，每月随机抽取120张门诊处方和50张急诊处方。

1.2 分析方法 依据医院处方点评管理规范(试行)处方点评工作表中的各项指标内容，填写处方评价表，再按要求进行综合评价，重点评价抗菌药物、注射剂、国家医保药品的使用情况以及药品通用名使用情况，对其中不合理处方存在问题的类型和处方张数等进行统计和分析。

2 结果和分析

2.1 处方基本指标情况 处方基本指标包括平均用药品种数、平均处方金额、抗菌药物使用率、注射剂使用率、通用名使用率、国家医保药品使用率、合理处方百分率。经过分析，2011年1～6月门急诊处方基本指标比较详见表1。

表1 门急诊处方基本指标对比Tab 1 Comparison of basic indicators of outpatient and emergency prescription

由表格1可见，我院平均用药品种数符合世界卫生组织(WHO)制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准(平均用药品种数1.6～2.8)[7]，急诊稍高于门诊；平均单张处方金额门诊明显高于急诊；注射剂的使用率急诊远高于门诊[8]；抗菌药物使用率门诊高于急诊；通用名使用率和医保药品使用率均接近100%；合理处方百分率门急诊比较接近。处方基本指标与相关文献数据没有明显的区别[4,5]。

2.2 不合理处方 根据《处方管理办法》[1]、《医院处方点评管理规范(试行)》[2]、《新编药物学》[6]及药品说明书，对处方进行排查，共发现不合理处方121例(其中门诊77张，急诊44张)，占总数的11.86%，具体情况见表2。在抽查的1020张处方中，合理处方899张(占88.14%)，不合理处方121张(占11.86%)，合理处方百分率高于相关文献数据[4,5]。不合理处方存在问题占比前五名分别为用法用量不适宜(23.97%)，临床诊断不规范(15.70%)，适应证不适宜(13.22%)，药师未进行适宜性审核(11.57%)，处方前记的内容缺失(8.26%)。处方前记的内容缺失、超常处方医师未签名、无特殊情况下超量处方等情况出现频率门诊显著多于急诊，单张门急诊处方超过五种药品等情况出现频率急诊显著多于门诊，其余各项门急诊出现频率比较接近。

3 不合理处方分析

3.1 处方用药情况分析 本文资料结果显示，我院平均每张处方药品品种数为2.25种，符合《处方管理办法》中规定的每张处方不得超过5种药品这一要求。 WHO在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的合理利用制定了标准，平均每张处方用药品种数应为1.6～2.8种[7]，以此衡量我院平均每张处方药品品种数，符合WHO的标准。我院抗菌药使用率为19.71%，符合国家卫生部关于三级医院门诊抗菌药物使用率低于20%的要求。 WHO在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的合理利用制定了标准，抗生素使用率为20.0%～26.8%[7]， 以此衡量我院抗菌药使用百分率，略优于WHO的标准。我院注射剂使用率为24.31%，略高于WHO 在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的合理利用制定的标准中规定的13.4%～24.1%[7]。

表2 门急诊不合理处方情况对比Tab 2 Comparison of outpatient and emergency irrational prescriptions

3.2 不合理处方分析

3.2.1 不规范处方 ⑴处方前记的内容缺失。处方前记缺少患者的基本信息，例如患者姓名、年龄。婴儿的日龄、月龄不准确等情况也存在。处方后记缺项，医师没有在处方后记上签名，它在不规范处方中占最高的比例，这与我院门诊医师工作量大以及电子处方的使用有关。青霉素类等需要药敏结果的处方未注明药敏结果的也是常见的不规范处方；⑵处方使用错误。《处方管理办法》 规定[1]，对不同类别的处方应使用不同的颜色予以区别。 医师有时忽视了这一规定，造成处方使用错误。例如儿科患者未使用规定的淡绿色处方，急诊患者用普通的白色处方；⑶单张处方超过5种药品。这种情况主要出现在急诊，与急诊的患者情况特殊有关。例如蛛网膜下腔出血等危急重症患者，往往需要调节电解质药、心脑血管药、利尿药、消化系统用药、肠外营养药等联用。对高危患者的对症支持疗法也往往需要多种药物联合，这使得用药品种往往超过5种。针对这一情况，我院目前对急诊处方的用药品种数并无硬性规定，这也是符合医疗工作正常开展的要求的；⑷处方超量。《处方管理办法》中规定，处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由[1]。我院超量处方多见于慢性病患者，其中以癫痫患者居多，因为癫痫患者需要常年用药以控制症状，患者往往要求医师开具3个月甚至更多的药量。对这类处方，我院目前采取的措施是在与患者沟通后，若患者不是第一次用药，且患者与医师双方都知道开具超量处方的利害关系，患者坚持取药的，需要医师双签名，同时患者签名表示知情；⑸临床诊断不规范。有的处方临床诊断用英文简写表示，有的使用“疼痛”等笼统性词汇表示，这都是不符合规范的。

3.2.2 用药不适宜处方 ⑴适应证不适宜的。临床诊断与处方药物不相符，例如高血压患者开具酚麻美敏片，支气管肺炎患者开具乳果糖口服液等；⑵遴选药品不适宜。例如临床诊断抑郁症和高血压的患者开具复方利血平氨苯蝶啶片，因利血平易于透过血脑屏障，通过消耗中枢的去甲肾上腺素和5-羟色胺而引起嗜睡、疲惫、精神抑郁等反应，对抑郁症患者是不适宜使用的，说明书规定抑郁症患者应禁用利血平。有的处方为78岁肠梗阻患者开具山莨菪碱注射液，属于禁忌证用药，因山莨菪碱属于M胆碱受体阻断剂，老年人应用该类药物易发生抗M胆碱样副作用，导致肠能动度降低，加重原有的肠梗阻症状。还有的处方中给3岁儿童开具头孢呋辛酯片，因该药片剂较大，不适于儿童吞咽，故对5岁以下幼儿禁用，医师可改用头孢呋辛酯混悬液或颗粒冲剂；⑶用法、用量不适宜。这类情况常见于含外用制剂的处方，如双氯芬酸钠乳膏每次用量15 g，而15 g已经是整支乳膏的剂量，还有红霉素眼膏每次剂量2 g等明显的超量用法。还有的处方开具尼麦角林胶囊30 mg每次，1天3次，而常规用量为30 mg每次，1天1次，由于尼麦角林具有α-受体阻滞作用和扩血管作用，摄入高剂量的尼麦角林可能引起血压的暂时下降，同时使用高血压药物有可能会增强降血压的作用，且该药老年患者使用较多，对于其中合并使用高血压药物的患者来说，这种用法是存在一定的风险的。有的开具阴道用栓剂，而用法标为口服；有的处方将外用搽剂的用法标为口服，这些都是用法不适宜处方；⑷重复给药的。例如在一张处方中，同时使用酚麻美敏片、复方氨酚烷胺片和对乙酰氨基酚片，酚麻美敏片和复方氨酚烷胺片中均含有对乙酰氨基酚，三种药品联合使用易造成对乙酰氨基酚过量，对肝肾功能不全患者来说尤其危险；⑸联合用药不适宜的。例如将阿奇霉素和罗红霉素联用，因两者同为大环内酯类抗菌药，联用并不能起到增强抗菌作用的效果。

4 体会

处方点评制度是一个对医院、医师、药师和患者都有利的制度。处方点评制度以及相关措施的执行，有利于服务型药师人才的培养，提高合理用药水平。通过处方点评，可及时了解处方中不合理的情况，发现存在问题，合理干预，有效监督，促进临床医师合理用药。笔者建议：医院应加强医护人员的用药理论知识宣传，并努力为医师开具处方提供不受经济效益等旁从因素影响的空间，提高处方质量，规范医疗行为，切实将处方点评制度作为医院推进合理用药的长效机制，改善处方管理现状。

[1] 中华人民共和国卫生部.处方管理办法[OL].中华人民共和国卫生部网. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/200804/29279.htm. 2007-03-12/2011-07-15.

[2] 中华人民共和国卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[OL].中华人民共和国中央人民政府网. http://www.gov.cn/gzdt/2010-03/04/content_1547080.htm. 2010-03-04/2011-07-15.

[3] 李洋,颜虹.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计, 2005,12(1):79.

[4] 龙华,吴红卫,王丹阳,等. 6000张门诊处方基本指标及合理用药分析[ J].中国医院用药评价与分析,2009,9(4):132-133.

[5] 陈勇,何振伟.利用计算机统计分析处方评价表[J].中国医院统计,2008,15(2):135.

[6] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社，2007.

[7] 傅卫,孙奕,孙军安,等.农村乡镇卫生院合理用药及其管理措施分析［J］.中国卫生经济,2004,23(256):25-27.

[8] 刘胜男,赵志刚.国际上注射剂应用的评价和管理[J].药品评价,2010,7(14):6-9.