隐匿性乳腺癌MR检查的设计与优化

徐 军

（吉化集团公司总医院，吉林 吉林132021）

隐匿性乳腺癌是指以腋窝淋巴结转移为首发症状、乳房内未触及肿块的乳腺癌。学者认为隐匿的原因为原发灶的生长受机体防御抑制，乳腺组织增厚防碍了微小原发灶的检出；癌组织深在表现为粉刺样组织弥散不形成肿块不容易检出。MRI由于其高度敏感性，常能发现隐匿性乳腺癌病人乳腺内的原发灶，能在高危妇女中发现2%－8%的临床X线钼靶未检出的恶性肿瘤［1］。乳腺是激素敏感的软组织器官，其影像学表现受年龄、生理周期及扫描体位等多种因素的影响，为消除影响乳腺影像检查质量的不利因素，我们总结了本院发现的隐匿性乳腺癌35例，并对其检查的方法进行设计与优化，为临床对隐匿性乳腺癌早期诊断与早期治疗提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

搜集我院2007年1月至2010年6月期间，以腋窝肿块为首诊表现来我院就诊并经活检或手术病理证实的隐匿性乳腺癌35例患者，均为女性，年龄32－78岁，中位年龄46岁。病程从数日至2年不等，均为单侧，左侧12例，右侧13例。所有患者腋窝肿块经活检证实均为乳腺淋巴结转移癌。所有病人术前均进行MR常规平扫、磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振波谱技术（MRS）、磁共振动态增强（DCE－MRI）、磁共振灌注成像（PWI）。

1.2 扫描方案的设计

乳腺检查受激素水平影响，所以采取预约，原则上应当安排在月经周期的第7－14天进行，受检者体内的激素水平最低，乳腺腺体受激素影响相对较轻，有利于病变检出和诊断。在预约当时询问并记录患者相关信息，包括绝经状态、末次月经时间、受检者有无乳腺癌。常规MR检查须采用特制的高分辨率的双乳腺相控阵表面线圈，患者俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈内，使乳腺充分伸展。常规做SE序列和动态增强两方面检查。SE序列包括T1加权和T2加权，可采用脂肪抑制技术，以增强对比。进行乳腺的磁共振检查时将双侧乳腺包含在一个扫描野内同时进行扫描，通过双侧对比来分析某个征象或异常，防止出现误诊。磁共振弥散加权成像（DWI）取 b＝800，以 ADC 值≤ 0.97×10－3mm2／s作为诊断乳腺癌的阈值，恶性肿瘤生长活跃、细胞密度高、ADC值小，良性肿瘤细胞密度低、ADC值大［2］.磁共振波谱技术（MRS）多采用1HMRS，乳腺癌病灶的Cho峰水平明显高于良性肿瘤及正常乳腺组织［3］。磁共振动态增强（DCE－MRI）采用的造影剂是Gd－DTPA（北京北陆公司出产）。快速注入后快速扫描并行延迟扫描。采用磁共振部分k空间采集、平面回波成像、并行采集技术等，可以在保证良好的时间分辨率的同时，得到更高的空间分辨率。其动态增强曲线在鉴别良、恶性病灶方面更重要，同时把曲线分为增强型、平台型和流出型。增强型、平台型提示为良性肿瘤；而流出型曲线提示为恶性肿瘤。磁共振灌注成像（PWI）采用T2＊首过灌注成像技术。乳腺PWI是利用对比剂在组织中浓度不同而形成局部梯度场所的T2负性增强特性，通过计算灌注参数反映组织血流灌注功能［4］。

2 结果

应用MR对隐匿性乳腺癌检测最高可达到91.4%，各种功能成像对隐匿性乳腺癌检测正确率及征象见表1，但MR对钙化显示的分辨率低于X线钼靶，所以在诊断隐匿性乳腺癌时，还需与常规X线钼靶相结合。MR各种功能成像各具优势，其联合应用更能提高诊断准确率。

3 讨论

临床常认为乳腺X线钼靶对于隐匿性乳腺癌的检出具有重要价值，但由于其密度分辨率低，对于近胸壁病变、与增生腺体混合在一起的病变，深位病变检出具有一定的困难，另外无法了解肿瘤血供情况［5］。MR无辐射，空间分辨率高，多方位多层面扫描，在发现乳腺深部病变、确定病变范围及数量方面具有明显优势。经过研究，我们总结了各种功能的注意事项。首先，感兴趣区（ROI）的选择对MRI功能成像至关重要。如MRS、ADC值的测量及T2灌注成像时间信号强度测定对ROI均有严格要求，多取病灶中心区域，避开液化坏死区。ROI要求有严格的边界，体素太小未放置在代谢活跃的肿瘤区，并不能真正反映肿瘤的特征，体素增大可提高信噪比但降低了空间分辨率，若体素太大，由于部分容积效应易致正常组织的沾染，进而影响结果分析。其次，应合理选择检查时间，在一些特殊生理状态下，如泌乳期，1H－MRS、可出现假阳性，可能与泌乳期间乳腺上皮细胞增殖旺盛有关，因而应避免此期作MRS检查。ADC值与月经周期明显相关，有报道ADC值在经期前一周有一高峰，而其后一周则有一低谷，目前多主张于月经周期第二周行MRI功能检查。部分学者认为在动态增强MR后行波谱检查，能更精确地对病变定位，比单独使用动态增强MR诊断特异度增加25%。但增强后可能会造成胆碱信号的丢失，且1H－MRS波谱峰增宽，与其他物质重叠，分辨度降低。因此，若能准确定位病变的位置，宜在行动态增强MR前进行MRS检查。最后，对比剂对乳腺MRI功能成像的影响。注射对比剂后由于T2灌注效应ADC测值可能会有轻度增高，但实际上恶性肿瘤中对比剂的清除速度很快，一般于注射对比剂后15min ADC测值可认为无影响。由于各种功能成像各具优势，所以我们设计与优化了功能成像的联合应用。虽然DCE－MRI通过观察病灶的强化方式、计算早期增强率和绘制时间－信号强度曲线等来评估肿瘤的良恶性，在乳腺癌分期、治疗方案的制定和治疗后随访中发挥着重要作用。但时间－信号强度曲线是病灶血液灌注和流出等多种因素的综合反映。虽然癌灶趋于更迅速的强化与流出征象，但良、恶性病灶的信号强度和强化特征仍有相当程度的重叠。有些良性病变其动态增强有类似恶性表现。因此，在分析乳腺DCE－MRI I影像时，须结合病灶平扫时的形态、信号特点，以及单纯增强扫描、DWI或MRS等检查方法提供的信息进行综合分析，从而提高DCE－MRI对隐匿性乳腺癌的诊断敏感性和特异性。DWI与DCE－MRI，提供的是组织微细结构信息，反映的是肿瘤细胞本身的信息［6］。DWI能够为DCE－MRI定性诊断不确定的病灶提供进一步的诊断信息，使恶性诊断获得进一步依据。由于DWI空间分辨力低，获得的解剖影像质量远不如增强扫描的，且良、恶性肿瘤间的ADC值存在一定的重叠，必须将常规 MR 平扫、DCE－MRI与DWI成像联合应用。有助于获得更多、更准确的病变信息，有利于对病变大小、范围及性质等进行全面评价。我们的研究表明，良、恶性病变的最大信号强度丢失率之间差异有显著性意义，先行动态MRI增强检查不影响后来的T2＊首过灌注成像效果，在恶性病变区域仍可观察到很强的信号强度丢失，即使在动态MRI增强检查后立即进行T2＊首过灌注成像，仍可取得很好的效果。T2＊首过灌注成像结合T1－动态增强成像可进一步提高乳腺病变的诊断敏感性和特异性。由于各种功能成像各具优势，我们提出动态MRI增强检查结合MRS和MRI灌注检查对于隐匿性乳腺癌的诊断有很高的灵敏性和特异性。与动态增强MRI比较，MR波谱成像的敏感性相对较低，且存在不同程度的假阳性率和假阴性率，因此需与其他MR检查方法联合使用。

表1 MR各种功能成像对隐匿性乳腺癌检测正确率及征象［例，（%）］

总之，伴随着MRI软、硬件技术的飞速发展，各种功能性MRI成像技术的合理配合，能够实现对隐匿性乳腺癌的全面评估，同其他影像学检查方法相比较可获得更多、更准确的信息，具有广阔的临床应用前景。

［1］周 群，刘文新，于 寅.动态增强MRI联合钼靶X线摄影对隐匿性乳腺癌的诊断价值［J］.吉林医学，2012，33（4）：714.

［2］Woodhams R，Kakita S，Hata H，et al.Identification of residual breast carcinoma following neoadjuvant chemotherapy：diffusionweighted imaging－comparison with contrast－enhanced MR imaging and pathologic findings［J］.Radiology，2010，254：357.

［3］张松述，邹利光等.乳腺癌磁共振分子成像的研究进展［J］.中国医学影像技术，2011，27（3）：627.

［4］袁红梅，余建群.MRI功能成像在乳腺良恶性肿瘤诊断中的应用［J］.生物医学工程学杂志，2009，28（2）：421.

［5］李小康，徐熠琳，刘佩芳，等.乳腺MRI在X线检查乳腺阴性腋淋巴结转移癌阳性患者中的应用价值［J］.中华放射学杂志，2011.45（4）：348.

［6］汪晓红，李瑞敏，彭卫军.磁共振功能成像在乳腺癌新辅助化疗早期疗效评价中的应用［J］.磁共振成像，2011，2（3）：172.