进修生消化内镜教学中存在的问题及对策

汪兴伟，樊超强，郭 红，王 雷，凌贤龙，赵晓晏，柏健鹰，邓 磊

(第三军医大学附属新桥医院消化内科，重庆 400038)

进修生消化内镜教学中存在的问题及对策

汪兴伟，樊超强，郭 红，王 雷，凌贤龙，赵晓晏，柏健鹰，邓 磊

(第三军医大学附属新桥医院消化内科，重庆 400038)

目的总结进修生在消化内镜教学中存在的问题，并探讨解决的对策。方法以来自不同级别医院的42名进修生为研究对象，根据进修生内镜操作基础及进修目的等不同分为3组:基础操作组(n=12)，镜下治疗组(n=23)，特殊内镜组(n=7)。分析各组进修生的特点及存在的问题，分析各组考核情况。结果基本操作组进修生因主要来自乡镇级医院，多数不熟悉内镜的基本结构和原理，不熟悉胃肠道的正常解剖学和疾病的镜下表现，均存在操作不规范的问题;镜下治疗组由于多数来自县级以上医院，学历多为本科及研究生，多数对胃肠镜操作达到熟练或基本熟练程度，进修时间相对较长，其主要问题集中在实际操作机会较少。特殊内镜组的学历以研究生为主，全部来自省市级医院，均熟练基本胃肠镜操作，特殊内镜组的主要问题为实际操作机会较少。所有进修生返回原单位后能够独立开展所学技术。结论分组教学、因材施教的规范化消化内镜教学模式，能够满足来自不同级别医院进修生的需求，为医院消化内镜技术的广泛开展输送人才。

消化内镜;教学;进修生

随着消化内镜的快速发展，消化内镜诊疗技术目前在消化系统疾病的诊治方面起着越来越重要的作用，内镜诊疗技术水平的高低直接关系到消化内科的整体水平［1］。我院消化内镜中心每年均有来自不同级别医院的进修生，根据他们内镜操作基础及进修目的的不同，采用分组教学、因材施教的方法，从中发现了一些问题，总结了一些教学的经验和方法，现总结汇报如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象及分组

将2006年1月－2010年12月来自不同级别医院的42名进修生作为研究对象。根据进修生内镜操作基础及进修目的等不同分为3组:基础操作组(n=12):以学习胃肠镜检查的基本操作为主，培养目标为经过进修后，能熟练进行胃肠镜检查并对镜下表现做出正确诊断。镜下治疗组(n=23):主要学习内镜下治疗，包括逆行胰胆管造影(ERCP)检查及相关治疗、食管静脉曲张破裂出血的内镜下治疗、胃肠道息肉、早癌、良性肿瘤的粘膜下切除、食管狭窄的内镜下治疗等。特殊内镜组(n=7):主要学习特殊内镜包括窄带内镜(NBI)、超声内镜、胶囊内镜、小肠镜的操作及镜下病变的诊断。

1.2 教学方法

由科室主任担任教学组长，负责进修生的分组和考核。首先对进修生进行为期1周的内镜基本知识的集中培训。对每位进修生进行基本操作测试，评估进修生的操作熟练程度。其中既往独立完成胃镜检查在2，000例以上，结肠镜检查在300例以上者为熟练操作;完成胃镜检查在1，000例-2，000例，结肠镜检查在100例－300例者为基本熟练;胃镜检查不足1，000例，结肠镜检查不足100例者为不熟练。根据进修生的基本操作熟练程度及进修目的进行分组。基础操作组由主治医师担任教学，向学员讲解胃肠镜检查的基本操作要领、规范及不同疾病的内镜下表现，采用手把手教学方法，要求进修生掌握内镜操作规范，能够独立完成胃肠镜检查及诊断。镜下治疗组教学由副主任医师以上的教员担任。讲解各种治疗方法的适应证和禁忌证以及操作要领。学生先进行观摩，然后独立操作，教员现场指点。特殊内镜组的教学由副主任医师以上的教员担任，要求学员掌握特殊内镜检查的原理、适应证、操作要领、镜下诊断要点。

1.3 考核方法和观察指标

进修结束后，教学组对进修学员进行考核。考核内容包括所学内镜的结构、原理、适应证、操作要领、镜下表现，对各组操作的规范性和熟练程度进行评估，并在进修结束后能否在本单位独立开展所学项目进行追踪调查。总结各组进修生的特点，总结教学中发现的问题和解决策略。

1.4 统计学方法

所有计量资料以±s表示，采用SPSS12.0统计软件进行t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05有显著性差异。

2 结果

2.1 各组学生基本情况分析

基本操作组主要来自乡镇级医院，学历主要集中在本科及大专，多数不熟悉胃肠镜的操作，甚至有3名进修生从未操作过胃肠镜，进修时间为3个月或6个月;镜下治疗组多数来自县级以上医院，学历多为本科及研究生，多数对胃肠镜操作达到熟练或基本熟练程度，进修时间多数为6个月或12个月;特殊内镜组学历以研究生为主，全部来自省市级医院，均熟练基本胃肠镜操作，进修时间为3个月或6个月。各组具体情况见表1。

表1 各组进修生基本情况［n(%)］

2.2 进修结束后考核结果

所有进修生均能掌握胃肠镜的基本结构、原理、检查适应证和禁忌证。基本操作组12名进修生均能独立规范地完成胃肠镜检查，掌握了常见疾病的镜下表现和诊断，经跟踪调查，返回原单位后能够独立开展胃肠镜检诊工作。镜下治疗组23名进修生均能掌握各种镜下治疗的操作要领和诊断标准，进修结束后能够在本单位选择性开展内镜下治疗项目。特殊内镜组进修生均基本掌握了特殊内镜的操作和诊断要点，回单位后根据本单位情况能够独立开展所学项目。

2.3 各组存在的问题

基本操作组存在的问题主要集中在不熟悉内镜的基本结构和原理，不熟悉胃肠道的正常解剖和疾病的镜下表现，所有的进修生均存在操作不规范的问题。镜下治疗组主要问题集中在急于求成、实际操作机会较少和操作不规范。特殊内镜组的主要问题为急于求成和实际操作机会较少。各组存在问题见表2。

表2 各组教学中存在的问题［n(%)］

3 讨论

内镜在消化系统疾病的诊断和治疗中起着重要的作用，从基层卫生院至大型教学医院均开展消化内镜的诊治工作，这需要培养越来越多的消化内镜医师，以满足各级医院临床的需求。然而，消化内镜是一门操作性和技术性很强的学科，并且发展迅速，从最初的胃肠镜发展到目前的小肠镜、超生内镜、胶囊内镜、放大内镜、共聚焦内镜等，给教学工作带来了一定的困难。我院消化内镜中心经过对消化内镜教学长期的探索和改革，建立了一套科学规范的教学模式。我们针对来自不同级别医院的进修生，根据其进修目的和内镜基本操作情况，采用分组教学的模式，满足了各级医院消化内镜医师的需求，培养了大量的消化内镜医师。

将内镜基本操作不熟练的学生纳入基本操作组，这组学生主要来自乡镇级卫生院，学历相对较低，对消化内镜的基本原理和构造不熟悉。卫生院平日工作量较小，内镜操作的机会少，并且不具备专门的内镜医师，多以“老师傅带徒弟”的方式学习消化内镜的操作，造成了基本操作不熟练、不规范［2］。比如，胃镜进镜多采用盲目进镜，注气过多，对胃角胃底等隐秘部位容易遗漏;结肠镜多采用双人操作，操作中过多注气，不能循腔进镜，不能顺利解襻等主要问题。针对这些问题，我们采用了循序渐进的教学方法，首先系统讲授消化内镜的结构、各种旋钮的位置、功能和操作、基本原理、消毒保养方法、检查适应证、禁忌证及并发症，内镜操作规范和要领［3］，结合多媒体和诊疗图谱，使学生掌握正常的胃肠道解剖和内镜下胃肠道粘膜的特点，初步了解各种疾病的内镜下表现，掌握镜下病变的描述方法和报告的书写。只有在掌握了这些基本的常识之后才能接触内镜。其次，进入内镜中心后第1个月以观摩操作为主，带教教师在操作过程中讲解各步骤的操作要领，将自己的经验毫无保留地传授给学生。学生参与内镜的清洗和消毒。经过这1个月的培训，要求学生对内镜产生感性的认识，熟悉各种按钮的功能、位置和操作方法，学会内镜的消毒、清洗及保养，掌握操作的要领和规范。之后进入实际操作阶段，学生在教师的指导下，选择相对年轻的病人进行实际操作，各个步骤均尽量让学生独立完成，包括检查前准备、患者的体位、内镜操作、书写报告、检查结束后内镜的清洗和消毒等。教师在旁边指导，对于操作不规范的地方及时纠正，对于学生实在难以完成的操作，及时接手处理，以避免给患者带来更多的不适。教师对报告进行认真核实后签名。经过培训，本组学员均掌握了胃肠镜的基本结构、原理、检查适应证和禁忌证。均能独立规范地完成胃肠镜检查，掌握了常见疾病的镜下表现和诊断，经跟踪调查，返回原单位后能够独立开展胃肠镜检诊工作。

镜下治疗组学生多来自县级以上医院，具有本科以上学历，接受过正规的消化内镜教学，内镜基本操作次数较多，因此对内镜的结构、原理比较熟悉，基础操作较为熟练和正规，具有一定的内镜基础和工作经验，进修目的明确，进修时间相对较长。该组教学过程中存在的主要问题在于实际操作机会较少，内镜下治疗是一种高风险性操作，需要一定的经验和技术，如果完全由进修生操作，容易造成医疗纠纷。另外，这些进修生渴望尽快掌握某种新的技术，原单位也急需这些技术的开展，因此，造成学生急于求成的心态。针对该组学生的教学，根据进修目的采用针对性因材施教的方法。首先系统讲解各种内镜下治疗的适应证、禁忌证以及并发症的处理，术前准备及术中注意事项，操作要领及步骤。然后进行现场观摩教师操作，充当助手，对内镜下治疗的操作有深刻地印象。之后进行实际独立操作，带教教师严格把关，现场指导。进修结束后，这些学生均能掌握各种镜下治疗的操作要领和诊断标准，进修结束后能够在本单位选择性开展内镜下治疗项目。

随着消化内镜的进展，小肠镜、超声内镜、胶囊内镜、放大内镜、共聚焦内镜等在某些大型医院相继开展，我们把进修这些内镜的学生归为特殊内镜组。他们多来自大型医院，具有较高的学历和内镜学基础，他们掌握先进技术的能力较强，根据原单位的实际情况具有不同的进修目的，但是进修时间相对较短，病例较少，因而实际操作机会较少成为这些学生的主要问题。针对这一问题，我们采用以学生为主体的教学模式，尽量让学生多实际操作，在操作中总结经验。通过短期的培训，这组学生均能够在短期内掌握某种特殊内镜的操作，能够在本单位开展所学项目。

总之，消化内镜的教学是一项任重而道远的任务，我们所采用分组教学、因材施教的规范化教学模式，能够满足来自不同级别医院进修生的需求，为医院消化内镜的广泛开展输送了人才。当然，教学中存在的问题依然很多，需要不断的探索和总结，需要内镜模拟系统［4－5］等先进的教学手段的不断开发。

［1］李兆申.2009年消化内镜临床研究进展回顾［J］.中国实用内科杂志，2010(3):196.

［2］张蔼明.基层医院电子消化内镜临床教学的体会［J］.卫生职业教育，2010，28(12):54-55.

［3］王 静，黄穗平.消化内镜规范化教学的临床实践［J］.医学教育探索，2009，8(2):186-188.

［4］张 媛，张志华，刘国通.消化内镜模拟训练系统在医师培训中的应用［J］.中国医疗设备，2010，25(6):69－71.

［5］彭丽华，杨云生.消化内镜教学培训新技术——机器人模拟训练法［J］.中国消化内镜，2008(8):48－53.

Problems and Solutions of Digestive Endoscopy Teaching for Advanced Students

WANG Xing-wei，FAN Chao-qiang，GUO Hong，WANG Lei，LING Xian-long，ZHAO Xiao-yan，BAI Jian-ying，DENG Lei
(Department of Gastroenterology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China)

ObjectiveTo summarize the problems of digestive endoscopy teaching in students for advanced study and explore their strategy.Methods42 students for advanced study of digestive endoscopy from different hospitals were divided into 3 groups，foundation operation group(n=12)，treatment under endoscopy group(n=23)，special endoscopy group(n=7)，according to the foundation of operation and objective of study.The characters and problems in students of the 3 groups and the results of examination were analyzed.ResultsThe students in foundation groups were mainly from hospitals in small towns.Almost all of them were not from the families with elementary structure and principles of digestive endoscopy，The normal anatomy or disease manifest under endoscopy.Their operations were not normative.The students in treatment group were mainly from hospitals in counties.They were families with the elementary operations of digestive endoscopy.Most of them have the problem of scared of opportunities for practicing.The students in special endoscopy group were mainly from hospitals in big cities and had higher academic degrees.They were all families with the elementary operations of digestive endoscopy.Their most problem was scared of opportunities for practicing.All the students could evolve the new techniques they learned after they went back to their own hospitals.ConclusionThe teaching model of grouping instruction and in accordance with the students’aptitudes for endoscopy teaching is helpful to satisfy the needs of different hospitals and promote the widespread evolvement of digestive endoscopy techniques.

digestive endoscopy;teaching;advanced student

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0591－04

2012－02－27