急诊内科患者意识障碍原因分析

南通大学附属医院急诊内科 （南通226001）

蔡丹磊

意识障碍是急诊内科常见的临床急症之一，病因复杂，病情危重，进展迅速，如不及时正确诊断治疗将造成患者死亡［1］，但有关临床病因的相关统计文献较少，无法指导临床。为总结临床急救经验，指导临床治疗，本研究经回顾性分析本院2006年3月至2010年10月收治的421例意识障碍急诊患者详细临床资料，探究急诊内科意识障碍常见病因构成及诊断，指导临床诊断治疗。

资料与方法

1 一般资料 421例患者其中男性286例，女性135例；年龄21～78岁；嗜睡者58例，意识模糊101例、昏睡者108例、昏迷者122例、谵妄者71例。伴有发热者86例，伴有高血压者68例，伴有脑膜刺激征者35例，伴有轻至中度发绀者82例，伴有脑膜刺激征82例，伴有瞳孔对光反射迟钝或消失者112例。

2 辅助检查 421例患者中血常规白细胞升高者132例；肝功能异常者164例，肾功异常者165例，血糖升高者（＞11.1 mmol／L）186例，血糖降低者（＜3.5 mmol／L）32例，电解质紊乱者56例。血气分析中呼吸性酸中毒者102例，代谢性酸中毒者86例，代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒者68例。小便常规中尿糖阳性者42例，尿酮体阳性33例；颅脑CT明确诊断脑出血85例，脑梗死68例。

3 方 法 详细询问随诊人员患者既往病史并系统查体，迅速判断患者意识障碍程度；再根据临床症状及相关体征结合相关检查明确诊断。

4 意识障碍判断依据 患者对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。依据不同程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄和昏迷。

5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，数据以±s表示，组间比较用t检验或方差分析。

结 果

所有病例经检查最后明确病因：急性脑血管疾病组195例，其中脑出血85例，脑梗死68例，蛛网膜下腔出血42例；急性外源性中毒组158例：CO中毒38例，药物中毒52例，有机磷中毒21例，酒精中毒47例；各种病因引起的脑病组70例：急性感染性疾病50例，肝性脑病12例，肺性脑病8例；内分泌相关性疾病组55例，其中糖尿病酮症酸中毒23例，低血糖32例；其他如中暑、溺水、创伤等引起意识障碍32例。各组之间进行比较，均有明显的统计意义（P＜0.01），见附表。

附表 各种急诊内科病因构成

讨 论

意识状态主要指人们对客观环境以及主观自身的认识。即指环境意识和自我意识。意识状态的清晰度、范围和内容的分析和判断，对确定意识状态是否正确，有重要的临床意义。意识障碍是指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡／意识模糊／昏睡直至昏迷；另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊／定向力丧失／感觉错乱／躁动不安／言语杂乱等［2］。

本研究统计结果显示：急性脑血管疾病、外源性中毒、急性感染性疾病、内分泌代谢紊乱及其他是引起急诊内科意识障碍的主要原因，与文献报道基本一致［3］。①其中急性脑血管疾病患者意识障碍发病率最高。脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血是引起意识障碍的主要脑血管疾病，近年来发病率逐渐升高，考虑原因可能与生活水平的日益提高、饮食结构的改变有密切关系。脑出血多发于中老年人，引起意识障碍的程度与出血部位及多少有密切的关系，常伴有高血压及动脉粥样硬化病史，有情绪激动、用力过度等明显诱因，常伴有头痛、呕吐等颅内压升高的症状，颅脑CT可明确诊断；脑梗死患者多在夜间发病，无明显诱因，常伴有偏瘫，昏迷程度一般较轻，颅脑MIR可鉴别。蛛网膜下腔出血多见于中老年人，常表现为突发剧烈头痛、喷射样呕吐、肌肉强直等脑膜刺激征，严重者可迅速昏迷，CT扫描可鉴别；②外源性中毒在我国急危重疾病构成比也呈上升趋势［4］，患者大多有明确的中毒病史及典型的临床表现，如有机磷中毒典型表现为针尖样瞳孔、流涎、大汗、肌肉震颤及大蒜样气味等；急性酒精中毒表现为颜面潮红或苍白，呼吸缓慢，心率加快，呼气、呕吐物中有明显的酒味；CO中毒大多发生于冬季，室内煤炉取暖不当所致，典型表现为口唇及黏膜呈樱桃红色；超大剂量服用安眠药引起意识障碍的患者以青年女性居多，多有情绪不稳定。③各种脑病最常见的是急性感染性疾病引起的，肺性脑病多有肺病病史，病情逐渐加重，可先表现为兴奋、烦躁不安等症状，病情持续加重时可出现头痛、头晕、精神错乱、扑翼样震颤、抽搐及呼吸抑制等，可伴紫绀、球结膜水肿、木僵等，动脉血气分析可见Pa O2明显下降，PaCO2明显升高，诊断不难。肝性脑病多见于40～50岁患者，有肝病病史，典型表现包括面色晦暗、蜘蛛痣、皮肤、巩膜黄染，门静脉高压等即可诊断。尿毒症脑病常有肾病史，典型表现为肾性贫血、水肿、高血压、少尿甚至无尿，尿常规、肾功可见异常，血气分析提示代谢性酸中毒。④内分泌代谢紊乱随着糖尿病发病率升高而逐渐增加，糖尿病酮症酸中毒常有皮肤黏膜干燥、酮体气味、眼球内陷、酸中毒大呼吸等表现；高渗性非酮症性昏迷多出现在50岁以上的患者，有失水或液体摄入少的诱因；低血糖昏迷前常有心悸、乏力、出汗、面色苍白等，检测血糖即可诊断。⑤其他。中暑、溺水等不多见。中暑有高温下工作或热辐射史，出现高热、面色红赤、无汗、血压下降、呼吸急促等症状。

综上所述，急性意识障碍病情危重，病因多种多样，因此要求接诊大夫经验丰富、专业水平较高，还要沉着冷静，根据病史、相关检查及特殊体征进行迅速判断，做出准确治疗。本研究结果显示急性意识障碍以急性脑血管疾病、外源性中毒、急性感染性疾病、内分泌代谢紊乱最常见，可根据相关检查、询问病史等鉴别诊断。希望本研究结果能给临床大夫一定指导。

［1］刘秀广.急诊昏迷患者的病因识别及抢救体会［J］.中国医药指南，2008，6（1）：201-202.

［2］周继如.实用急诊急救学［M］.北京：科学技术文献出版社，2006：203-2 O4.

［3］刘利峰，夏 鹄，吴航滨.急诊内科意识障碍病人病因构成及病死率403例分析［J］.医学临床研究，2004，21（10）：1179-1181.

［4］廖晓星.关注急诊内科疾病谱的演变［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（4）：341-342.