中老年缺血性脑卒中病人执行功能障碍的相关因素分析1）

随着人口老龄化的加快，脑血管病的患病率也逐年升高，脑卒中不仅能导致病人死亡和残疾，也能引起认知功能障碍。有文献报道，脑卒中后认知障碍的患病率高达64%[1]，缺血性脑卒中病人的筹划执行功能损害占16%～33%[2]。执行功能是指个体许多认知加工过程的协同操作，是在实现某一特定目标时，个体所使用的灵活而优化的认知和神经机制，包括计划、工作记忆、控制冲动、抑制、定势转移或心理灵活性以及动作产生和监控等一系列功能[3]。本研究应用执行缺陷综合征的行为学评价（behavioral assessment of dysexecutive syndrome，BADS）测试缺血性脑卒中病人的执行功能，以分析执行功能障碍的影响因素，为临床判定执行功能障碍提供参考标准，并为脑卒中后执行功能障碍的干预提供指导依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2009年9月—2011年2月河北联合大学附属医院神经内科住院的缺血性脑卒中病人134例。纳入标准：符合1995年第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准[4]，经头颅CT和／或 MRI检查证实，年龄≥50岁，无其他严重内外科疾病，病人均无失语，意识清楚，脑卒中前日常生活自理，影像学检查未见中度以上的脑萎缩或脑白质疏松，无视野缺损与偏侧忽略，并签署知情同意书，研究方案经我院伦理委员会审核批准。本组病人年龄50岁～59岁54例，60岁～74岁64例，＞74岁16例；单侧病变30例，双侧病变104例；忧郁90例，非忧郁44例。

1.2 测试工具及方法 应用由 Wilson等[5]在1996年综合比较了多种执行功能的研究方法后发展而来的执行缺陷综合征的行为学评价量表对入选病人进行测试。此量表最大特点是具有生态有效性（ecological validity），即可测查和预测在日常生活中的执行功能障碍，可以比较全面地评价执行功能，是目前其他执行功能的研究方法所不具备的[6]。测试时间较短，约40min，容易取得病人及家属配合。BADS整套测验包括6项子测验，即规则转换卡片测验、动作计划测验、找钥匙测验、时间判断测验、动物园分布图测验、修订的六元素测验，以考察受试者的规则转换能力、计划能力、问题解决能力、计划、组织和监督行为能力等，也涉及前瞻性记忆。每项都经由初步积分（错误率越高得分越低），再换算成标准分。单项标准分范围0分～4分，总标准分0分～24分，分值越低说明执行功能越差。于脑卒中病人非急性期（发病后10d～14d）测量1次。均由经过BADS使用培训的、对病情不知情的一位医师对入选人员进行测评。同时提问病人近期是否出现闷闷不乐、不愿跟人说话、易冲动、担心病情及经济情况、心情烦躁等，由病人回答，回答“是”列入忧郁组，回答“不”列入非忧郁组。

1.3 统计学方法 对收集的数据采用SPSS13.0统计软件进行t检验、方差分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄组脑卒中病人BADS评分比较 年龄＞74岁组动作计划测验、动物园分布图测验和总分均明显低于50岁～59岁组及60岁～74岁组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 不同年龄组脑卒中病人BADS评分比较（±s） 分

表1 不同年龄组脑卒中病人BADS评分比较（±s） 分

六元素测验 总分50岁～59岁组 54 1.89±1.49 1.48±1.181） 1.04±1.21 1.30±0.77 0.44±1.611） 1.74±0.94 7.89±3.641）组别 例数 规则转换卡片测验 动作计划测验 找钥匙测验 时间判断测验 动物园分布图测验 修订60岁～74岁组 64 2.00±1.43 1.47±1.131） 1.19±1.37 1.47±0.94 0.63±1.401） 1.72±0.98 8.47±4.041）＞74岁组 16 1.38±1.15 0.63±0.72 0.75±1.13 1.25±1.00 －0.88±1.09 1.38±0.72 4.50±2.63 F值 1.237 4.135 0.787 0.735 6.892 1.012 7.256 P 0.294 0.018 0.458 0.482 0.001 0.366 0.001 1）与＞74岁组比较，P＜0.01。

2.2 单侧病变与双侧病变组脑卒中病人BADS评分比较 双侧脑卒中组动作计划测验、时间判断测验和总分均低于单侧脑卒中组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 脑卒中单侧病变组与双侧病变组病人BADS评分比较（±s） 分

表2 脑卒中单侧病变组与双侧病变组病人BADS评分比较（±s） 分

组别 例数 规则转换卡片测验 动作计划测验 找钥匙测验 时间判断测验 动物园分布图测验 修订.70±1.60 1.90±0.71 9.40±3.66双侧病变组 104 1.88±1.42 1.28±1.16 0.95±1.21 1.27±0.84 0.28±1.49 1.63±0.99 7.29±3.87 P六元素测验 总分单侧病变组 30 1.87±1.46 1.70±0.99 1.50±1.43 1.73±0.94 0 0.952 0.073 0.038 0.011 0.182 0.158 0.009

2.3 脑卒中忧郁组与非忧郁组病人BADS评分比较 脑卒中后忧郁组规则转换卡片测验和总分均低于非忧郁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 脑卒中忧郁组与非忧郁组病人BADS评分比较（±s） 分

表3 脑卒中忧郁组与非忧郁组病人BADS评分比较（±s） 分

六元素测验 总分忧郁组 90 1.51±1.38 1.40±1.17 1.04±1.27 1.38±0.88 0组别 例数 规则转换卡片测验 动作计划测验 找钥匙测验 时间判断测验 动物园分布图测验 修订.24±1.50 1.67±0.90 7.24±3.96非忧郁组 44 2.64±1.20 1.32±1.07 1.14±1.31 1.36±0.89 0.64±1.54 1.73±1.02 8.82±3.64 F 值 21.229 0.153 0.152 0.008 1.979 0.123 4.921 P＜0.05 0.697 0.697 0.931 0.162 0.727 0.028

3 讨论

缺血性脑卒中约占脑卒中总发病率的80%，危害老年人健康。脑卒中主要表现为感觉、运动或智能障碍，可造成短暂性或永久性神经功能缺损[7]。其中认知领域损害包括执行功能、思维速度、空间定向能力等，且以执行功能障碍最明显[8]。本研究结果显示，年龄较大者执行功能障碍明显严重，考虑与人的生理特征有关，正常人随着年龄增大，其神经元的凋亡数量不断增加，造成脑功能明显下降，其认知功能下降[9]，尤其是认知中的执行功能均会有不同程度的下降，且脑卒中病人脑功能下降较正常老年人更加明显，这可能由于脑卒中后大脑结构受到破坏，使维持信息传递的活性物质如多巴胺、胆碱的传导通路受损[10]，从而影响逻辑策略的形成，体现在动作计划测验、动物园分布图测验及总分等考察计划能力的降低方面。年龄＞74岁组病人由于其年龄较高，脑功能下降明显，所以造成执行障碍最严重，而50岁～59岁组、60岁～74岁组的老年病人可能由于均处于脑功能老龄化过程，尚没有质的变化，所以两组间执行功能障碍差异无统计学意义。研究结果还显示，双侧大脑半球受损者较单侧半球病变范围大，且影响传导，可使白质传导纤维多处受损与断裂，破坏了边缘环路的完整及统一[10]，造成脑卒中病人对事物的认识、评估等能力降低，形成动作计划更加困难。

另外，脑卒中后忧郁组较非忧郁组病人执行功能差，由脑卒中后心理障碍所致，脑卒中引起的神经功能缺损程度与忧郁的发生密切相关[11]。即神经功能缺损程度越重，日常生活依赖程度越高，卒中后发生抑郁的可能性越大，程度也越明显[12]。同时由于脑卒中后颅内神经细胞缺血性及应激性损伤，可导致一种异常的免疫应答产生免疫性激素促肾上腺皮质激素，而促肾上腺皮质激素和皮质激素都是忧郁症状的始动致病因子，是产生或加重情感行为异常不适的主要神经介质[13]。

BADS作为评估缺血性脑卒中执行功能情况的一个有效、先进的指标，将有助于血管性认知功能障碍病人的识别，测定脑卒中老年病人的执行功能，对于预测缺血性脑卒中老年病人的功能状态和选择护理、治疗方式都是非常有帮助的。

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