嗜酸性粒细胞水平与大疱性类天疱疮激素应用剂量间的关系

左亚刚，刘 冰，李 丽，晋红中，孙秋宁

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科，北京 100730

·论著·

嗜酸性粒细胞水平与大疱性类天疱疮激素应用剂量间的关系

左亚刚，刘 冰，李 丽，晋红中，孙秋宁

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科，北京 100730

目的探讨外周血嗜酸性粒细胞(EOS)水平与大疱性类天疱疮(BP)激素应用剂量间的关系。方法对82例门诊(33例)和住院(49例)的未经任何治疗的BP患者进行回顾性分析，记录BP治疗所需激素量及治疗前后外周血EOS的数量，评价EOS水平与激素应用剂量间的相关性。结果82例初发BP患者中，EOS增高者69例(84.15%)，与正常对照(10%)相比，差异具有统计学意义(t=1.99，Plt;0.001)；44例BP患者住院后经激素治疗，病情控制前EOS一直处于较高水平，病情控制后EOS很快恢复正常,EOS数量与病情严重程度一致。经Spearman相关分析显示，EOS水平和激素治疗的最大剂量间具有直线相关性(r=0.496，Plt;0.001)。5例患者应用非激素疗法，治疗后EOS水平随病情好转亦随之下降。结论EOS水平可作为激素应用剂量的参考指标之一。

大疱性类天疱疮；嗜酸性粒细胞；病情严重程度

ActaAcadMedSin, 2012,34(2):130-133

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)是一种严重的自身免疫性大疱性皮肤病，好发于老年人，死亡率高。临床表现为正常皮肤或红斑基础上紧张性水疱和(或)大疱,病理表现为表皮下水疱,疱液中含有大量的嗜酸性粒细胞(eosinophil ，EOS), 皮损及皮损周围正常皮肤的真皮乳头血管周围大量EOS及淋巴细胞浸润, 在表皮真皮结合处聚集更明显[1-2]。在BP患者的血清及疱液中白介素(interleukin,IL)-5水平明显增高[3-4](IL-5由Th2细胞及EOS分泌,具有调节EOS分化、活化和存活的作用)。以上证据表明EOS与BP发病有一定的相关性。临床工作中亦发现BP患者血清中EOS数量明显增高，但一直未引起人们的重视。为了探讨EOS与BP间的相关性，以及EOS与BP治疗所需激素量的关系，本研究对我院1990年1月至2011年3月住院及2008年9月至2011年7月门诊就诊的82例具有完整临床资料的、未经治疗的BP患者进行回顾性分析。

对象和方法

对象收集2008年9月至2011年7月门诊就诊、1990年1月至2011年3月我院皮肤科病房住院的、入院前未予系统性治疗的BP患者,所有患者均经临床、组织病理、直接和间接免疫荧光证实，均满足BP的诊断标准。共入选144例, 其中56例因资料不全、 6例因合并恶性肿瘤(2例食道癌、1例肺癌、1例肺癌合并肝癌、1例乳腺癌、1例胰腺癌)未入选本研究，实际入选的有效病例为82例，其中男性49例、女性33例,男∶女为1.48∶1；年龄26～92岁, 平均(65.4±23.7)岁；病程2 d至10年。其中门诊患者33例(男性19例、女性14例)、住院患者49例(男性29例、女性20例)。所有患者病程中均无哮喘、寄生虫感染、特应性皮炎、嗜酸性粒细胞增多症和高IgE综合征病史。正常对照组为30名体检正常的年龄、性别匹配的健康人群，其中男性16例、女性14例，平均年龄(62.8±12.5)岁。两组在性别、年龄构成上差异无统计学意义。

方法所有患者根据病程记录，分析记录患者治疗的激素量和治疗方法，以及EOS在病情不同时期的数量。本文涉及到的激素剂量均为换算为泼尼松的剂量，换算方法为：5 mg泼尼松(泼尼松龙)≈20 mg氢化可的松≈4 mg曲安西龙(甲泼尼龙，甲强龙)≈0.75 mg地塞米松≈0.8 mg倍他米松。

结 果

治疗前BP患者外周血EOS数量82例未经系统治疗的BP患者EOS计数值为(12.65±9.99)%(正常值为lt;5%)，其中EOSlt;5%者13例(15.85%)、5%≤EOS≤10%者29例(35.37%)、10%lt;EOS≤20%者 25例(30.49%)、20%lt;EOS≤30%者 7例(8.54%)、30%lt;EOS≤40%者7例(8.54%)、EOSgt;40%者1例(1.22%)。82例患者中69例(84.15%)EOS计数值高于正常值，其中以EOS 5%～10%和10%～20%为主，共占78.26%。30名正常对照组EOS均值为(3.19±1.78)%，其中EOS增高者3例(10%)，两组EOS均值比较差异具有统计学意义(t=1.99，Plt;0.001)。

激素或激素结合免疫抑制剂治疗组EOS变化规律

治疗前后EOS水平的变化：49例住院患者中，44例接受激素或激素结合免疫抑制剂治疗，治疗前EOS一直处于较高水平，其平均值为(26.4±15.1)%，病情控制后EOS很快恢复正常，其平均值为(0.20±0.01)%，治疗前后差异具有统计学意义(Plt;0.001),即EOS数量与病情严重程度一致。由于每例患者治疗后取血的间隔不同，所用激素量亦有差别，很难进行整体总结分析。故选择1例病情较重、激素应用剂量较高、病程较长、记录完整规律的患者进行归纳总结。该患者在治疗26 d内病情一直未能控制，每日新发水疱数量超过50个，激素治疗剂量从60 mg升至180 mg，EOS水平一直维持在20%～60%，26 d后新发水疱数量减少，EOS亦随之下降。第52天时无新发水疱，EOS降至正常(图1)。

图1 患者在住院后不同时间点的嗜酸性粒细胞水平(A)、新发水疱数量(B)和泼尼松剂量(C)Fig 1 Eosinophil level(A)，number of new blisters(B), and dose of prednisone (C) at different time points in inpatients

EOS与激素应用剂量的关系: (1)为了探讨EOS的数量能否预测激素的应用剂量，对激素应用最高剂量超过90 mg和低于90 mg的患者进行了分类总结，在最高剂量超过90mg 的21例患者中，EOS的平均值为22.8%，高于激素剂量低于90 mg的23例患者(其EOS均值为14.3%)(Plt;0.05)。(2)采用直线相关分析方法对激素应用最高剂量和EOS的最大值进行统计分析，从另一角度进行验证。经Spearman相关分析显示，r=0.496，Plt;0.001，差异具有统计学意义， EOS和激素治疗的最大剂量存在直线相关性关系，即EOS越高，治疗所需的最大激素量越高。

非激素治疗组EOS变化规律入院后5例患者经非激素治疗，包括氨苯砜2例、雷公藤多甙2例、米诺环素胶囊结合烟酰胺1例，治疗前EOS均值为10.7%，病情控制后降至正常，其均值为1.98%，治疗前后比较差异具有统计学意义(t=2.776，Plt;0.05)。

激素治疗组和非激素治疗组治疗前EOS水平44例接受激素或激素结合免疫抑制剂治疗的患者治疗前EOS的均值为(26.4±15.1)%，5例接受非激素疗法的患者治疗前EOS的均值为10.7%， 两组比较差异具有统计学意义(Plt;0.05)。

讨 论

EOS与大疱性类天疱疮间的关系一直是业内人士关心的热点。文献报道EOS与BP间有相关性[5]。BP患者组织中存在大量的EOS浸润,提示EOS可能在水疱形成过程中发挥重要作用。其作用机制与下列因素有关：EOS通过释放导致组织损伤的细胞因子发挥作用,主要围绕在EOS趋化和激活环节,如IL-5、IL-16、IL-17和EOS趋化因子[6-7]。在真皮浅层散在EOS浸润,在疱液中EOS含量更高,疱液和血清中均含有高浓度的EOS阳离子蛋白和主要碱性蛋白[8]；同时,EOS释放基质金属蛋白酶、弹性蛋白酶和白明胶酶可进一步加重组织损伤[6]。EOS产生的白明胶酶能裂解重组的BP180蛋白胞外域,为EOS参与水疱形成提供了最直接的证据[9]。在BP患者皮损内的EOS强烈表达组织因子[10],而组织因子是BP致病的关键环节[11]。种种证据表明EOS在BP大疱形成过程中发挥重要作用。然而，国内关于EOS与BP严重程度间的报道鲜见。

为了证实EOS在BP发病中的变化规律，探讨EOS在BP发病中的作用，本研究对在我院就诊的BP患者进行回顾性分析，旨在发现能证实两者关系的最基本的基于临床资料的证据。本研究未采用EOS绝对值而采用相对值,原因是大部分BP患者外周血白细胞总数升高(创面破溃伴感染、应激反应等),即使EOS相对值正常,但其绝对值也会出现明显上升。为了排除白细胞总数对EOS的影响，本研究未采用其绝对值作为评价指标，文献报道亦采用相对值作为评价指标[3]。本研究显示EOS增多出现在大多数的BP患者,在未经系统治疗的患者高达84.15%，此结果比国外报道[5]的稍高。

本研究绝大多数患者采用激素或激素结合免疫抑制剂治疗，病情控制前EOS一直处于较高水平，随着病情好转EOS恢复至正常水平，提示EOS数量与病情严重程度一致。仅5例住院患者接受非激素治疗,包括氨苯砜、雷公藤多甙、米诺环素胶囊结合烟酰胺治疗，疾病控制前所有患者EOS均增高，疾病控制后降至正常。提示EOS下降并非只在激素或免疫抑制剂治疗的患者，即使使用其他治疗手段，当病情控制后其EOS的水平也会相应下降。在激素和免疫抑制剂治疗组，EOS变化过程与水疱变化过程一致。在疾病未得到控制前，水疱数量越多，EOS数量亦越多，当病情控制，新发水疱数量减少后，EOS随之下降，无新发水疱时，EOS多趋于正常。此外，激素或激素结合免疫抑制剂治疗组EOS数量明显高于非激素治疗组，也从另一个侧面说明，当患者EOS水平不太高时，可选择非激素疗法，相反，当患者EOS明显高于正常水平，建议采用激素治疗。此研究结果与国外文献报道[6]一致。此结果证实EOS的水平与病情轻重相一致，与选择药物类型无关。

为了探讨EOS的数量能否预测激素的应用剂量，本研究分别采用两组比较的t检验和直线相关分析进行验证。将激素应用最高剂量超过90 mg和低于90 mg的患者进行了分组[以90 mg作为分界标准是因为在BP等大疱性疾病治疗中，以1.5 mg/kg(以60 kg体重计为90 mg)作为大剂量激素的应用剂量]。结果显示超过90 mg的治疗组EOS水平明显高于低于90mg的治疗组。此外，用直线相关分析得出了相似的结论，结果显示EOS和激素治疗最高剂量间存在相关关系，即EOS水平越高，激素治疗的最高剂量越高，提示患者外周血EOS的水平可预测该患者所需激素的大致剂量。

近年来，抗BP180抗体和抗BP180NC16A抗体检测已有商品化的试剂盒供应，两者均与BP患者病情的严重程度相关[1，12]，但在无条件开展抗体检测的单位，可通过检测外周血EOS水平判断病情的严重程度及指导激素应用剂量。

本研究的局限性：(1)本研究只评价了激素应用的最大剂量，而未对免疫抑制剂的应用情况进行分析。因为很多患者在治疗的不同时期采用了不同的治疗方案，很难把二者截然分开。另外免疫抑制剂种类繁多，且无等量换算方法。(2)在既往的研究报道中，多数是以水疱的数量和累及面积来衡量疾病的严重程度[13]，本研究部分病例不能完全再现患者入院时的严重程度，故未能从临床角度(如水疱的多少、皮损受累面积等)评价患者病情的严重程度。(3)未能对抗BP180抗体的水平与EOS的关系进行探讨。因为在早期的大多数病历中无抗BP180抗体的检测记录。(4)病例例数限制。

综上，本研究揭示了EOS在BP疾病发生、发展过程中的变化规律，提示EOS可作为激素应用剂量的参考指标之一。

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CorrelationbetweenBloodEosinophilLevelandSteroidDosesinPatientswithBullousPemphigoid

ZUO Ya-gang，LIU Bing，LI Li,JIN Hong-zhong,SUN Qiu-ning

Department of Dermatology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC,Beijing 100730，China

ZUO Ya-gang Tel:010-69156393,E-mail: zuoyagang@263.net

ObjectiveTo evaluate the correlation between blood eosinophil (EOS)level and steroid doses in patients of bullous pemphigoid (BP).MethodsA total of 82 untreated BP inpatients (n=49) and outpatients (n=33) were enrolled in this study. The blood EOS level and the steroid doses before and after treatment were recorded. The correlation between EOS level and steroid doses was analyzed retrospectively.ResultsEOS increased in 69 BP patients (84.15%); on the contrary, only 10% of normal controls had increased EOS (t=1.99,Plt;0.001). In 44 inpatients, the blood EOS remained high before steroid treatment, and quickly returned to normal level after the disease became stable. There was a linear correlation between EOS and steroid doses (Spearman analysis,r=0.496，Plt;0.001). In 5 patients who were treated by non-steroid approach, EOS level also declined after the disease was resolved.ConclusionEOS can be one of useful indicators for the application of steroids in the treatment of BP.

bullous pemphigoid；eosinophi；severity of disease

左亚刚 电话：010-69156393，电子邮件：zuoyagang@263.net

R758.66

A

1000-503X(2012)02-0130-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.02.006

国家自然科学基金(81071301)和新世纪优秀人才支持计划(NCET-10-0964)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81071301) and Program for New Century Excellent Talents in Universities in China(NCET-10-0964)

2011-10-16)