无创正压通气在肾移值术后低氧血症中的应用

郭琳 郑华 曾东

我院于2009年3月至2011年9月对肾移植术后出现低氧血症进行无创正压通气治疗进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肺部感染时致低氧血症26例，男17例，女9例，年龄29～61岁，平均49.5岁，临床症状有发热、咳嗽、胸闷、咳痰或少痰、呼吸困难。血气分析PaO249～58 mm Hg，PaCO226～58 mm Hg，胸片及CT提示两肺有斑片状或间质性肺炎改变。病原学及实验室检查提示细菌感染、巨细胞病毒感染、真菌感染、卡氏肺囊虫感染单独或混合感染。

1.2 方法 给于患者抗感染，抗病毒治疗，24例患者联合床旁血液净化的治疗基础上，采用德国呼吸机进行间歇无创正压通气治疗，压力支持(PSV)14～24 cmH2O。呼吸末正压(PEEP)4～10 cmH2O，FiO245～100%，监测呼吸频率、潮气量、气道峰压及平均压、血压、血氧饱和度(SaO2)、肺部听诊情况，间断复查动脉血气分析。

2 结果

本组患者经过无创正压通气治疗，60～120 min后呼吸频率减慢，血氧饱和度有不同程度好转，血压及心率逐渐有所下降，临床呼吸困难症状好转，主诉胸闷改善不明显。复查血气分析结果均有好转。通气前和通气后2 h各项监测参数变化(±s)见表1。无创正压通气治疗后1～5 d内，有5例患者氧合情况再度恶化，最终行气管管呼吸机治疗，本组3例患者最终因肺部感染低氧血症引发多脏器功能衰竭死亡。

表1 本组患者无创正压通气治疗2 h参数对照(±s)

表1 本组患者无创正压通气治疗2 h参数对照(±s)

治疗前 治疗后 P值＜0.01 HR(次/分) 120±9.6 97±5.3 P＜0.01 SBP(mm Hg) 159±6.7 122±8.5 P＜0.01 DBP(mm Hg) 91±11.4 84±7.6 P＜0.05 SaO2(%) 84±2.1 92±2.7 P＜0.05 PaO2(mm Hg) 54±4.2 71±5.6 P＜0.01 PaCO2(mm Hg) 29±4.9 36±5.2 P＜0.05 RR(次/分) 36±5.1 22±4.2 P

3 讨论

无创正压通气是指在自主呼吸满足不了通气和氧合的情况下，不经人工气道(气管插管或气管切开)进行的通气，是通过鼻面罩将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式，无创正压通气方式的优点，无需人工气道从而避免了侵入性操作的并发症。在氧疗和气管插管或切开机械通气(有创通气)之间提供了新的选择。自从随着临床应用的推广，在不同病种导致低氧血症的治疗中有很高的应用价值。

肾移植术后不同时期出现肺部感染的机率都很高，因为患者长期应用免疫抑制剂，免疫功能低下，一旦出现肺部感染大多为混合感染，进展迅速，对氧合影响非常大，此类患者出现的低氧血症治疗中，有创侵入性操作会增加院内感染机会［1］，而无创呼吸机辅助不需人工气道，没有侵入性操作，同时能够改善呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量，改善气体交换，增加氧合，减少呼吸机相关性肺炎，在低氧血症早期较有创通气不失为重要有效安全的治疗手段之一，无创正压通气方式患者较易接受，方便、快捷、不影响基本生活质量，保持患者咳嗽咳痰能力及上呼吸道黏膜功能完整，改善通气/血流比值，根据需要调整给氧浓度，提高PaO2，减少呼吸肌做功，明显改善临床症状及氧合情况，在进行无创正压通气治疗中应注意:①选择合适面罩或鼻罩，避免鼻梁处皮肤过早破损及应用中出现漏气情况而失去正压通气的意义。②首次上机部分患者耐受性差，要耐心做好解释工作，尽量配合保证通气效果。③无创正压通气过程中，要根据血气分析结果及呼吸力学监测参数逐步调整PSV、PEEP、FiO2。呼吸机治疗同时要积极明确感染是根本问题，及时多次痰培养药敏，针对性应用敏感性药物控制感染，才能解决根本问题，同时化痰，加强呼吸道管理，提高机体免疫功能，加强营养，保持水、电解质平衡。

呼吸机无法治疗肺部感染，但对于感染引起的低氧血症起到了很好的治疗作用，给予肺部感染的患者争取了继续治疗的时间。本文结果显示，低氧血症早期应用无创正压通气治疗效果明显，但部分患者应用一段时间后氧合再度下降，均为肺部感染继续恶化，病情加重发展为急促呼吸窘迫综合征，甚至多脏器功能不全，本组患者及时进行无创正压通气的同时积极应用血液净化清除炎性介质，对于重建机体免疫稳态有较好的疗效［2，3］。呼吸机不是万能的，但没有呼吸机是万万不能的，我们要正确的认识无创与有创通气的特点，根据病情的不同时期应用不同方式的呼吸机治疗，肾移植术后肺部感染患者出现低氧血症早期，我们提倡采用序贯性通气策略先行无创正压通气治疗，可明显减少呼吸机相关并发症的发生率，能迅速改善患者的气体交换和生命体征，取得较好的临床效果［4，5］。

［1］黎毅敬，罗群.无创正压通气在危重症中的应用.中国结核和呼吸杂志，2007，10:726-729．

［2］Cole L，Bellomo R，Journois D，et al.High-volume hemofiltration in human septic shock.Intensive Care Med，2001，27(6):978．

［3］张勇，熊盛道.肾移植术后肺部感染的诊治进展.中国医院感染学杂志，2006，16(4):475-477．

［4］周利平，邓跃林，凌鹏.急诊无创正压通气治疗急性呼吸衰竭的临床研究.中国急救医学，2008，7:586-590．

［5］毛梅，傅祖红.肾移植术后合并急性呼吸窘迫综合征患者的无创通气治疗．国外医学呼吸系统分册，2005，25(7):487-488．