帕金森病患者伴发精神症状的发生率及危险因素研究

李秀丽 张兆辉 张振涛

帕金森病（Parkinson disease，PD）是老年人常见的神经变性疾病之一，既往人们往往重视PD 的运动症状，如静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍等。但近年来人们发现，非运动症状可能早于运动症状发生，对患者生活质量影响甚至超过了运动症状［1］。PD 非运动症状主要包括精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、认知功能障碍和感觉障碍等。尤其是精神症状，对患者的生活质量产生严重影响，目前对其发生率以及危险因素尚不明确。因此，研究PD 患者的精神症状，并探讨其危险因素对指导临床治疗具有极其重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取神经内科门诊和住院的PD 患者185例，采用国际通用的英国帕金森病协会脑库临床诊断标准（UK PD society brain bank criteria）进行临床诊断。人群特征如下：平均年龄（69.3±5.38）岁，平均病程（3.2±1.7）年，其中男105例，女80例。其中7名患者正在服用抗精神病药物。

1.2 运动症状和非运动症状评分

所有患者均由神经内科专科医师进行运动症状和非运动症状评分，包括UPDRS评分、H－Y 评分、异动症评分、症状波动评分、HAMD 抑郁评分、MMSE认知功能评分和SPOCA－AUT 自主神经症状评分。精神症状和冲动控制障碍评定采用SPOCA－PC评分系统，该评分共包括7 个项目（幻觉、错觉、偏执观念、梦境异常、意识恍惚、性欲亢进和冲动行为），每个项目评分为0～3分，0分表示无症状，3分表示严重症状，最高分为21分［2］。SCOPA－PC量表中冲动行为包括病理性购物和病理性赌博，本研究中将性欲亢进、病理性购物和病理性赌博视为冲动控制障碍。

1.3 统计学处理

采用SPSS15.0for Windows统计分析软件，相关性检验采用Pearson 相关系数（r值）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PD 患者精神症状和冲动控制障碍发生率

35.5%的PD 患者存在精神症状（SCOPA－PC中一项或多项评分≥1分），其中意识恍惚发生率最高，占29.7%，梦境异常发生率为22.7%，7.6%的患者具有幻觉，5.4%的患者存在妄想，6.5%的患者存在偏执观念。其中17.3%的患者一项或多项评分≥2分。

冲动控制障碍的总发生率为10.3%，其中性欲亢进发生率为5.4%，病理性购物的发生率为4.3%，而病理性赌博的发生率为1.6%。

表1 PD 患者精神症状和冲动控制障碍发生率

2.2 PD 患者伴发精神症状和冲动控制障碍的危险因素

与精神症状关系最密切的危险因素为自主神经功能障碍（r＝0.51）和抑郁（r＝0.42）。另外，精神症状还与抑郁评分（r＝0.24）、UPDRS运动功能评分（r＝0.25）、H－Y 评分（r＝0.23）、认知功能（r＝0.22）、以及抗PD 药物剂量（r＝0.18）也存在较弱的相关性。冲动障碍的的主要危险因素是起病年龄（r＝0.42）、男性（r＝0.39）、抗PD 药物剂量（r＝0.35）。青年起病患者、男性患者以及服用较高剂量的抗PD 药物的患者冲动障碍发生率较高。

3 讨 论

既往人们把PD 看作单纯的运动障碍性疾病，针对疾病的诊断和治疗研究往往集中在运动症状上，但近年来PD 的非运动症状受到了越来越多的关注，临床研究发现很多患者的首发表现是非运动症状，然后才出现典型的运动症状。在PD 进展过程中，运动症状和非运动症状都会进行性加重，共同导致患者生活质量的下降［3］。随着Braak 等［4］对PD 病理过程的揭示，目前认为中脑黑质多巴胺能神经元丢失是运动症状的主要原因，而嗅球、蓝斑、皮层等受损则可能是非运动症状的病理学基础。精神症状，包括冲动控制障碍是常见的非运动症状，但目前对其发生率和危险因素尚无定论。

本研究发现，PD 患者精神症状的发生率高达35.5%，早期轻症患者往往表现为良性幻觉，如看到花草、动物等，往往为非恐怖影像，患者对此有自知力。部分患者存在生动的梦境，但梦中惊醒较少见。晚期重症患者往往出现意识模糊、恐怖的幻觉，甚至出现谵妄。本研究中意识恍惚的发生率为29.7%，其中重症意识恍惚的发生率为13.0%。本研究纳入的185例患者中有7例正在服用抗精神病药物，已有研究显示抗精神病药物能够改善患者的精神症状。因此，本研究得出的数值可能低估了精神症状真实的发生率。

回归分析发现，精神症状和自主神经症状评分以及抑郁症状关系密切，提示它们之间可能存在相同的病理生理机制。目前认为，多巴胺受体超敏可能是PD 非运动症状的重要机制之一。在PD 发病的早期，中枢神经系统多巴胺神经元损伤，突触间隙多巴胺水平降低，此时突触后多巴胺受体超敏能够起到代偿作用，但是中脑－边缘系统的多巴胺受体超敏会造成精神症状。另外，自主神经系统受下丘脑调控，因此PD 的自主神经功能障碍还可能与下丘脑功能障碍有关［5］。抗PD 药物使用也可以导致精神症状和自主神经功能障碍，但本研究发现精神症状与抗PD 药物剂量仅轻度相关，因此抗PD 药物副作用不能完全解释精神症状和自主神经功能障碍之间的关联。

PD患者的冲动控制障碍也引起了越来越多的关注。大部分PD患者表现为欲望减低，动作的主动性减弱或丧失，但是，临床上确实发现部分患者出现冲动控制障碍，表现为病理性购物、病理性赌博、性欲亢进等，有国外研究发现PD患者冲动控制障碍发生率高达19%［6］，国内很少对PD患者的冲动控制障碍进行系统研究，本研究发现PD患者冲动控制障碍的发生率为10.3%，低于西方国家的研究结果，这可能与不同国家的文化差异有关，另外，可能部分患者羞于诉说其冲动症状。本研究注意到，SCOPA－PC评分仅评定了病理性购物、病理性赌博和性欲亢进等三项冲动控制障碍症状，而没有统计强迫进食、强迫嗜好等其他冲动症状，因此可能低估了冲动控制障碍的发生率。有研究发现抗PD药物会加重冲动控制障碍，推测其发生可能与抗PD 药物对多巴胺受体的异常刺激有关［6，7］。本研究也发现抗PD 药物剂量越高，冲动控制障碍越显著，提示多巴胺受体功能异常可能促进冲动控制障碍的发生。

总之，本研究提示精神症状和冲动控制障碍是PD 常见的临床表现。精神症状与自主神经功能障碍和抑郁症状之间关系密切，而冲动控制障碍与患者性别、起病年龄和抗PD 药物剂量密切相关。结合最新的PD 病理学进展模式，精神症状和冲动控制障碍可能是疾病本身病理生理改变的结果，在某些患者也可能是抗PD 药物的副作用。重视PD 患者伴发的精神症状和冲动控制障碍有助于正确调整治疗方案，改善患者生活质量。

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2 Visser M，Verbaan D，van Rooden SM，et al.Assessment of psychiatric complications in Parkinson＇s disease：The SCOPAPC.Mov Disord，2007，22（15）：2221－2228.

3 Lim SY，Lang AE.The nonmotor symptoms of Parkinson＇s disease－－an overview.Mov Disord，2010，25（Suppl 1）：S123－S130.

4 Braak H，Del Tredici K，R b U，et al.Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson＇s disease.Neurobiol Aging，2003，24（2）：197－211.

5 Yagi S，Yoshikawa E，Futatsubashi M，et al.Progression from unilateral to bilateral parkinsonism in early Parkinson disease：implication of mesocortical dopamine dysfunction by PET.J Nucl Med，2010，51（8）：1250－1257.

6 Verbaan D，van Rooden SM，Visser M，et al.Psychotic and compulsive symptoms in Parkinson＇s disease.Mov Disord，2009，24（5）：738－744.

7 Voon V，Sohr M，Lang AE，et al.Impulse control disorders in Parkinson disease：a multicenter case－－control study.Ann Neurol，2011，69（6）：986－996.