颈-眼动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血死亡1例

张 吉，董红梅，宋玉成，任 亮

（华中科技大学同济医学院法医系，湖北 武汉 430030）

颈-眼动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血死亡1例

张 吉，董红梅，宋玉成，任 亮

（华中科技大学同济医学院法医系，湖北 武汉 430030）

法医病理学；蛛网膜下腔出血；动脉瘤，破裂；颈-眼动脉瘤

1 案 例

1.1 简要案情

李某，女，40岁，某日与人发生纠纷并跌倒，当时自觉无碍，2 d后突然不省人事被送往医院救治。入院查体：T 36.8℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 17.3/13.3kPa（130/100mmHg），神志模糊，脑膜刺激征阳性。既往史：高血压病2年。急诊头颅CT示：侧裂池、环池、纵裂池、额颞部脑沟及第四脑室内见高密度影。初步诊断：蛛网膜下腔出血。经保守治疗病情有所好转，自诉头痛、头晕伴右眼复视。CT血管造影（CT angiography，CTA）检查示：右侧颈-眼动脉瘤，瘤体大小4 mm×4 mm，载瘤动脉为右侧颈内动脉床突上段。于入院12d后行右侧颈-眼动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术。术后当日神志清楚，情况良好，次日上午突发昏迷，经抢救无效而死亡。

1.2 尸体检验

成年女性，尸长156cm。右颞部见长18cm的弧形已缝合手术切口。右眼睑见5cm×3cm青紫。右颈部见长5cm的弧形已缝合手术切口。切开头皮，手术区头皮下片状出血。大脑额叶眶回片状蛛网膜下腔出血，以右侧为重，范围为6cm×5cm，右侧大脑外侧裂见9cm×4cm蛛网膜下腔出血，右侧颈-眼动脉见一处膨大血管，附近见2枚动脉瘤夹及可吸收纱布，经一侧椎动脉注射生理盐水，发现右侧颈内动脉与眼动脉分叉处有液体渗出（图1），第三、四脑室内可见血凝块。其余器官肉眼未见明显异常。

组织病理学检验：全脑质量1260g，镜下见蛛网膜下腔片状出血，出血区可见炎症细胞增多、纤维素渗出和含铁血黄素颗粒沉积，部分小动脉管壁薄厚不均。各部脑组织淤血、水肿、轻度自溶，脑细小动脉管壁玻璃样变、增厚，部分小血管周围见胶质细胞聚集、含铁血黄素颗粒沉积及小灶性围管性出血，管腔内中性粒细胞比例增高。颈-眼动脉瘤壁镜下见动脉管壁厚薄不一，内膜纤维化、增厚，管壁内小灶性出血及钙盐沉积，中性粒细胞浸润及少量含铁血黄素颗粒沉积（图2）。余未见明显异常。

图1 经椎动脉注射生理盐水，见膨大血管周围有液体渗出

图2 颈-眼动脉瘤 HE×10

死因鉴定：死者因病理性右侧颈-眼动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血及脑室积血，致中枢神经系统功能衰竭而死亡。

2 讨 论

脑内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的常见原因，也是最为凶险的并发症[1]，脑内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支，而发生于眼动脉的动脉瘤却较为少见。

脑动脉瘤的形成一般认为是在血管内压力的作用下，因动脉管壁先天缺陷（动脉先天性管壁平滑肌缺失）或后天病变（动脉粥样硬化、动脉炎等），导致血管局部扩张而引起。主要包括先天性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤和细菌性动脉瘤，其中最常见的是先天性动脉瘤，约占95%[2]。动脉瘤膨出处十分薄弱，极易破裂出血，是蛛网膜下腔出血的常见原因。动脉瘤破裂出血的常见诱因是头部受碰撞打击、跌跤、情绪激动等。多数患者无前驱症状而迅速陷入昏迷以致死亡[3]，也可因蛛网膜下腔出血导致颅内高压、脑疝或引起继发性脑内血管痉挛引起大面积脑软化等而死亡。颈-眼动脉瘤多起自于眼动脉起始部，瘤颈位于眼动脉上方与颈内动脉的夹角处，少数由眼动脉直接长出[4]，以左侧多见，常呈多发性且容易长成巨大型动脉瘤。女性发病率往往高于男性，发病年龄多在36~ 55岁[5]。除了因破裂引发蛛网膜下腔出血外，颈-眼动脉瘤因其接近视神经且易于长大，可压迫视神经，出现病侧视力进行性减退以致失明、眼球突出、视野缺损等症状[6]。本案例中，死者昏迷复苏后出现视力障碍等症状，推测是动脉瘤变大压迫视神经而导致。

在因蛛网膜下腔出血而死亡的案例中，尤其是病理性出血与外伤并存时，如何区分疾病与外伤的关系以及外伤在死亡中的参与度一直是法医实践中较为棘手的问题。本案例中，尽管死者生前曾与人发生争执，但当时死者并未出现异常，且距神志不清出现的时间较长，尸体解剖过程中并未发现明显外伤。此外，在住院期间及尸体解剖过程中均发现了颈-眼动脉瘤的存在，经组织病理学检验发现其瘤壁厚薄不一、钙盐沉积及小灶性出血等病理学改变，故认为死者死于病理性颈-眼动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血并脑室积血，生前纠纷与其脑动脉瘤破裂的发生无直接因果关系。

当在实践中遇到蛛网膜下腔出血时，脑部血管的检查至关重要。其常用方法是在未经固定的脑标本上，小心除去表面的血凝块和血液，并仔细寻找破裂口或病变血管，可向基底动脉注射生理盐水或亚甲蓝溶液，同时观察液体渗出的部位，以达到破裂口定位的目的。鉴于本案例，脑动脉瘤破裂并不是发生在常见的脑底动脉环内，而在位置较隐蔽的眼动脉，法医工作者常忽略该部位的检查，甚至在取脑的过程中破坏颈内动脉与眼动脉分支（该处为好发部分），造成无法检验。笔者认为，在涉及蛛网膜下腔出血的案例中，尤其死者为生前存在头痛、头晕及视觉症状的中年女性时，应尤为注意保护颈内动脉及其各主要分支的结构，并当场进行仔细检查。

[1]王恩华.病理学[M].北京：高等教育出版社，2003：139.

[2]黄光照，麻永昌.法医病理学[M].北京：中国人民公安大学出版社，2002：902.

[3]郑智，李树生.猝死防治学[M].北京：中国医药科技出版社，2004：227-228.

[4]Sato S，Suga S，Ohira T，et al.Aneurysm of the ophthalmic artery trunk[J].Acta Neurochir（Wien），1999，141（3）：321-322.

[5]Sengupta RP，Gryspeerdt GL，Hankinson J.Carotidophthalmic aneurysms[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1976，39（9）：837-853.

[6]Ernemann U，Freudenstein D，Pitz S，et al.Intraorbital aneurysm of the ophthalmic artery：a rare cause of apex orbitae compression syndrome[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2002，240（7）：575-577.

2011-09-28）

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.017

1004-5619（2012）02-0137-02

张吉（1987—），男，北京人，硕士研究生，主要从事法医病理学研究；E-mail：510602974@qq.com

任亮，男，讲师，主要从事法医病理学研究；E-mail：renliang@mails.tjmu.edu.cn