法医学鉴定中神经传导检测不同参考值的比较

高 东，田 东，夏 晴，朱广友，范利华

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；2.复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040）

法医学鉴定中神经传导检测不同参考值的比较

高 东1，田 东2，夏 晴1，朱广友1，范利华1

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；2.复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040）

目的 为法医临床学鉴定实践中周围神经传导检测正常参考值的选择提供依据。 方法 选取周围神经正常者114例和周围神经损伤者155例，对双侧肢体的同名神经进行神经传导检测。在正常组中，以左侧肢体的检测结果作为正常参考值，将右侧肢体的检测结果分别与左侧、北京协和医院和上海华山医院推荐的正常参考值进行比较并进行统计。在损伤组中，将伤侧肢体的检测结果分别与健侧、北京协和医院和上海华山医院推荐的正常参考值进行比较并进行统计。 结果 正常组中，左、右侧肢体同名神经的神经传导检测结果之间差异无统计学意义（P＞0.05），3种正常参考值选择方法的假阳性率依次为0、11.4%、5.3%，其中假阳性者均被误认为神经轻度损伤。损伤组中，3种正常参考值选择方法的假阴性率依次为0、9.7%、12.3%，其中假阴性者均为神经轻度损伤。 结论 以自身对侧肢体神经传导检测结果作为正常参考值时，可以降低正常者的假阳性率和损伤者的假阴性率。法医学鉴定中周围神经损伤的神经传导检测应当首先选择健侧同名神经的检测结果作为正常参考值，并辅以临床实验室推荐的正常参考值。

法医学；神经传导；周围神经；参考值

法医临床学鉴定中周围神经损伤案件较为常见，在这些案件中，周围神经有无损伤、损伤程度及预后情况直接关系到刑事案件的定罪量刑和民事案件的损害赔偿。周围神经传导检测技术在神经损伤的定性、定位、定量及预后评价方面具有非常重要的价值，已被国内外临床医学和法医学界所公认，到目前仍无法被临床体格检查、病理组织学以及影像学检查等手段所替代[1-4]。然而，周围神经传导检测的主要指标均为定量指标，因此必须根据各相应指标的正常参考值才能做出客观、准确的判断。目前，国内多数临床检测机构均普遍开展了周围神经传导检测，但存在两大问题，一方面是各机构依据的正常参考值缺乏统一性，另一方面则是临床检测实践中往往仅进行损伤神经的检测而忽略了与健侧同名神经的对照。由于上述两大问题的存在，在根据临床电生理检测结果进行周围神经损伤司法鉴定时，极易造成不同时期和不同机构检测结果之间缺乏可比性，甚至得出不同的鉴定结论，导致同一案件重复鉴定，不但影响司法鉴定的严肃性和权威性，也是此类案件成为缠诉、缠访、影响社会和谐稳定的重要原因。本研究分别将269例周围神经传导检测结果进行自身双侧对照、与北京协和医院和上海华山医院推荐的正常参考值进行对照，并对不同正常参考值选择方法进行统计学比较、分析，为法医临床学周围神经损伤鉴定案件中周围神经传导检测结果正常参考值的选择提供依据，旨在为建立规范、统一的法医学周围神经检测评价奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

遵照知情同意原则，从本所鉴定中心被鉴定人和医院病人中选取269例研究对象，其中114例周围神经无损伤者为正常组，155例周围神经损伤者为损伤组，所有试验对象的年龄在18～50岁。其中，正常组均为无肢体外伤史、无神经系统疾病史和糖尿病史的健康成年人，损伤组均为有肢体外伤史、伤后有周围神经功能障碍的临床症状和体征、无神经系统疾病史和糖尿病史的成年人。

在正常组114例研究对象中，对31例正中神经、15例胫神经、14例尺神经、13例腓总神经和3例桡神经进行运动传导检测，对17例正中神经、8例腓浅神经、7例腓肠神经和6例尺神经进行感觉传导检测。

在损伤组155例研究对象中，对24例尺神经、22例腓总神经、22例桡神经、12例正中神经、4例胫神经和2例股神经进行运动传导检测，对24例正中神经、18例腓浅神经、16例尺神经、7例桡浅神经和4例腓肠神经进行感觉传导检测。

1.2 方法

采用丹麦Medtronic公司生产的Keypoint多功能神经肌电诱发电位仪，使用表面电极、环状电极、马鞍桥电极进行运动和感觉神经传导检测。刺激强度由小逐步增大直到超强刺激，以保证待检测神经纤维完全兴奋。环境温度均为室温。各周围神经进行传导检测时，电极的具体放置方法参照上海华山医院推荐的方法[5]，试验中必要时稍调节电极放置位置，以保证诱发电位的波幅达到最大。

运动神经传导检测指标包括运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、近端和远端复合肌肉运动电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅、近端和远端潜伏期。感觉神经传导检测指标包括感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）、感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅和潜伏期。

对正常组研究对象双侧肢体的同名神经进行神经传导检测。以左侧肢体的检测结果作为正常参考值，将右侧肢体的检测结果分别与左侧、北京协和医院[6]和上海华山医院[5]推荐的正常参考值进行比较，统计各自的假阳性率。

对损伤组研究对象伤侧肢体的损伤神经和健侧肢体的同名神经进行神经传导检测。以健侧肢体的检测结果作为正常参考值，将伤侧肢体的检测结果分别与健侧、北京协和医院和上海华山医院推荐的正常参考值进行比较，统计各自的假阴性率。

神经损伤认定方法具体如下：神经传导速度和动作电位波幅比正常参考值低10%～49%为轻度损伤，比正常参考值低50%～90%为中重度损伤，动作电位测不出为完全损伤。

1.3 统计学分析

统计软件采用SPSS 11.0，组间差异比较采用t检验分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

在正常组114例研究对象中，将同名神经自身左、右侧检测结果进行比较，各检测指标之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。例如表1为正常组中31例左、右侧正中神经运动传导检测结果，表2为正常组中17例左、右侧正中神经感觉传导检测结果。表3为正常组114例各神经传导检测依据不同参考值进行比较后的结果。其中，以自身对侧（左侧）为正常参考值进行比较，结果均被认定为无神经损伤（正常），即无假阳性；若以协和医院推荐的正常参考值进行比较，则13例结果为轻度损伤，101例无神经损伤，假阳性率为11.4%；若以华山医院推荐的正常参考值进行比较，则6例结果为轻度损伤，108例无神经损伤，假阳性率为5.3%。在与各种参考值比较后，没有正常对象被认定为中度以上神经损伤。

在损伤组155例研究对象中，24例尺神经运动传导检测和16例尺神经感觉传导检测结果见表4和表5。损伤组155例各神经传导检测依据不同参考值进行比较后的结果见表6。其中，以自身健侧为正常参考值进行比较，结果均被认定为存在神经损伤，即无假阴性结果；若以协和医院推荐的正常参考值进行比较，则15例结果为无神经损伤，假阴性率为9.7%；若以华山医院推荐的正常参考值进行比较，则19例结果为无神经损伤，假阴性率为12.3%。发生假阴性结果者，均为神经轻度损伤。

表1 正常组正中神经运动传导检测结果 （n=31）

表2 正常组正中神经感觉传导检测结果 （n=17）

表3 正常组依据不同参考值比较结果 ［例（%）］

表4 损伤组尺神经运动传导检测结果 （n=24）

表5 损伤组尺神经感觉传导检测结果 （n=16）

表6 损伤组依据不同参考值比较结果 ［例（%）］

3 讨 论

周围神经传导检测的主要指标包括：运动和感觉神经的传导速度、潜伏期、波幅等，这些均为定量指标。在应用上述定量指标对有无神经损伤及其程度、预后等进行判断时，最为关键的因素就是各指标相应正常参考值的选择。一般而言，每个电生理检测实验室都应有自己的正常参考值[1]，法医鉴定机构的电生理检测实验室也不应例外，然而要为各个神经的全部指标建立正常参考值，就需要进行大量的基础工作，包括对主要影响因素（如检测参数、检测方法、环境温度、体温、身高、年龄、职业等[7]）加以充分控制后再对所有神经的所有指标进行检测，而这在鉴定实践中将非常困难，尤其对于法医学鉴定机构的电生理实验室而言更是如此。当然，对于一般的临床检测机构，既可以建立自己实验室的正常参考值[8-12]，也可以结合自身情况选择文献推荐的正常参考值，如北京协和医院和上海华山医院公布的数据。而对于法医学鉴定实践，若想建立自己实验室的正常参考值，一方面不具备临床检测机构进行大规模筛查的优势和条件，另一方面由于神经传导检测结果影响因素众多，故建立不同年龄段、身高、职业人群肢体主要周围神经运动和感觉神经传导检测正常参考值的难度非常大。

因此，法医学鉴定机构的电生理检测实验室主要应当通过对被鉴定人进行自身对照或者选择文献推荐的正常参考值作为检测的判断标准。自身对照这一方法具有良好的可操作性和便利性，在法医临床鉴定的相关实践中已取得较为普遍的应用和一致的认可。如对于肢体各大关节活动度的检查和评价就是首先与自身肢体相应关节活动度进行对照[13]，再者对于人体各种对称性器官进行功能评定时亦常以自身进行对照。但截至目前，周围神经损伤法医学鉴定中神经传导检测正常参考值究竟该做如何选择尚未达成共识。对于临床诊疗实践中不同检测机构依据各自的实验室正常参考值，法医学鉴定人很难要求其达成统一，但可以通过科学、客观的方法比较不同方法在证据价值方面孰优孰劣，从而为法医学鉴定实践中正常参考值的选择提供依据。由于不同的正常参考值选择方法可能直接影响鉴定人对有无神经损伤、神经损伤程度及预后好坏的判断，从而可能直接影响到刑事诉讼的定罪量刑和民事纠纷的经济赔偿，因此法医学鉴定实践中依据的周围神经传导检测结果具有非常重要的证据属性和价值，这一点正是与临床诊疗实践之间的差异所在。在证据法学实践和研究中，有两条重要的、非常有影响力的原则，即美国颁布的联邦证据法则702条[14]（Federal Evidence Rule 702）和其后的Daubert标准，均要求证据的内容“可用或已用科学的方法测量”。本研究即通过对114例周围神经正常者和155例周围神经损伤者进行神经传导检测，研究不同正常参考值选择方法对结果判断的影响。

从理论上讲，只要保证同一人左、右双侧检测时检测参数、环境温度、电极放置位置等因素一致，则可以基本排除被检测者年龄、身高、职业等重要因素的影响。这一点在本研究中得到证实，正常组中114例周围神经传导检测结果表明，同一人左、右双侧同名神经传导检测指标之间差异均无统计学意义，与国内外临床电生理检测机构的相关报道一致[9，12]。在正常组中，114例研究对象若以自身对侧检测结果作为正常参考值，无一例被误认为有神经损伤，而若以协和医院、华山医院推荐的正常参考值为判定依据，则分别有13例和6例提示存在神经损伤，假阳性率分别为11.4%和5.3%。在损伤组中，155例研究对象若以自身对侧检测结果作为正常参考值，均提示神经损伤，而若以协和医院、华山医院推荐的正常参考值为判定依据，则分别有15例和19例提示神经正常，假阴性率分别为9.7%和12.3%。上述结果表明，神经传导检测结果若以自身对侧检测结果作为正常参考，则假阳性、假阴性结果发生率最低。而若以文献推荐的正常参考值作为判断依据，则很难避免假阳性和假阴性结果的发生，这很可能是由于不同机构使用检测仪器、检测参数、检测条件、被测人员状况等不同所引起。

在周围神经损伤的法医学鉴定实践中，神经传导检测应当进行被检测者的自身双侧对照。在应用自身对照时，特别需注意的是对照侧应排除相应的神经系统疾病或陈旧损伤，如颈椎病、腰椎病、糖尿病以及部分少见的神经内科疾病。若无法排除或怀疑被检测者患有相应疾病，则应同时参考相应文献推荐的正常参考值。若能够同时依据自身对照以及文献推荐的正常参考值对周围神经传导检测结果进行判断，不仅可以最大化地保证判断结果的可靠性，而且可以保证同一实验室的不同检测人、不同实验室间、不同时期间多次检测结果的可比性，从而为周围神经损伤法医临床学电生理诊断的科学性、规范性、适用性和可操作性奠定基础，为相应刑事案件的定罪量刑和民事案件的损害赔偿提供确凿的证据和技术支撑。

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2011-12-29）

（本文编辑：夏文涛）

Comparisons among Different Reference Values of Nerve Conduction Velocity in Forensic Appraisal

GAO Dong1,TIAN Dong2,XIA Qing1,ZHU Guang-you1,FAN Li-hua1
（1.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China,Shanghai 200063,China;2.Department of Hand Surgery,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China）

Objective To provide the evidences for the choice of normal reference value of nerve conduction velocity（NCV）in clinical forensic appraisal.Methods One hundred and fourteen cases with normal peripheral nerve and 155 cases with injured peripheral nerve were collected.The NCV of homonymous nerves in two limbs were detected.In the normal cases,the NCV of the left limbs were used as the normal reference values.The NCV of the right limbs were compared with that of left limbs,the commendatory normal reference values from Beijing Xiehe Hospital and Shanghai Huashan Hospital.In the injured cases,the results of NCV in injuried limbs were compared with the results of healthy limbs and the reference values from Beijing Xiehe Hospital and Shanghai Huashan Hospital.Results In the normal group, there was no statistical difference between the left and right limbs in NCV results of homonymous nerve（P＞0.05）.The false positive rates（FPR）were 0,11.4%and 5.2%for three choices normal reference respectively.The false negative rates（FNR）were 0,9.7%and 12.3%for three choices normal reference in injuried group.The false negative cases were all slight nerve injury.Conclusion The reference value of self-control method could decrease the FPR of normal cases and FNR of injured cases.In clinical forensic appraisal of peripheral nerve,the nerve condition study results from healthy homonymous nerve should be regarded as the reference value at first,supplemented by reference values from clinical labs.

forensic medicine;neural conduction;peripheral nerves;reference values

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.005

1004-5619（2012）02-0095-05

上海市科学技术委员会技术标准专项基金资助项目（10DZ0502000）；上海市法医学重点实验室资助项目（11DZ2271500）

高东（1981—），男，山东烟台人，助理研究员，主要从事法医临床学科研和鉴定工作；E-mail：gaod@ssfjd.cn

范利华，女，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事法医临床学科研和鉴定工作；E-mail：fanlh@ssfjd.cn