社区监管和药物自我处置程序化训练对首发分裂症康复的经济效益研究

刘敏东 张 玲 谢 焱 唐全胜 蒋春雷 陆 强陆素琼 许祖年 潘剑秋 杨 丽 张进祥

社区监管和康复是降低精神分裂症患者的发病率、减少致残率的最重要手段，也是今后精神卫生的重点内容。我们对首发分裂症患者在社区监管的基础上开展药物自我处置程序化训练，并分析其康复效果和经济效益，现报道如下：

1 对象和方法

1.1 对象 为2008 年8 月起在我院住院的患者，长住户籍在南宁市兴宁区和青秀区范围内。入组标准：①符合CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准(第三版) 精神分裂症或分裂样精神病诊断标准；②首次发病，病期≤2 年；③简明精神病量表(BPRS) 评分≥38 分；④既往未接受过系统的抗精神病药物治疗；⑤受教育年限≥6 年；⑥年龄18～60 岁；⑦征得患者监护人同意，并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重的躯体疾病；②酒精及药物依赖；③共患精神发育迟滞、痴呆及严重认知功能障碍；④不愿或不能在规定时间内持续合作者。

按照1～100 顺序编号，单数入干预组，双数入对照组，干预组(药物自我处置程序训练组) 和对照组各50 例，共100 例。完成18 个月内随访者共98 例，其中干预组48 例(脱落2 例) 和对照组50 例。干预组男20 例，女28 例，平均年龄(28.40 ±7.19) 岁；对照组男26 例，女24 例，平均年龄(29.82 ±9.37) 岁。两组在年龄、性别、平均病程、教育年限各项差异均无统计学意义(P ＞0.05) 。

1.2 方法 入组后制定系统的抗精神病药物治疗方案，由临床医师根据需要确定治疗药物，药物剂量不固定，对患者开展18 个月的随访，半年内每月进行1 次评定，半年后再观察1 年，每3 个月评定1 次，共进行11 次评定，每次评定主要了解内容包括上次评定后到本次评定时的情况。干预组在此基础上实施为期8 周的药物自我处置程序化训练，对照组仅限于一般随访咨询。

社区监管方式和内容：对社区医疗保健人员进行有关精神分裂症的知识培训，使他们掌握精神分裂症症状表现和识别，病情复发等知识。患者出院后纳入社区监管网络，由社区协管员、社区卫生服务中心(站) 及我院重性精神疾病管理治疗小组共同进行管理，开展定期随访，及时了解患者病情，开展健康教育和心理咨询，督促患者按医生制定的计划进行治疗和康复训练。在随访期间，社区医疗保健人员发现患者出现病情波动和反复的，及时与家属和患者沟通，并联系课题组的专业人员进行检查，根据病情需要及时处理。

干预组采用小组训练形式，每组5～8 人，共训练8 周。采用美国Liberman 编著的《社会独立生活技能训练》［1］中药物自我处置程序化训练模式，由1 名经过技能训练程序系统培训、获得国家资格考试的心理治疗师和1 名心理咨询师担任训练工作。为保证效果，入干预组患者需经过治疗，简明精神病量表(BPRS) 评分≤25 分后方进入训练。内容包括四个部分的技能：技能一是获得抗精神病药物治疗的反应；技能二是了解正确的自我服用药物的方法并对其评价；技能三是识别药物的不良反应；技能四是与健康照料者商讨药物治疗问题。每一技能部分分为7 个学习活动：介绍技能部分；录相带和问答；角色演练；资源管理；结果问题；现场练习；安排并分派家庭作业。

采用简明精神病评定量表(BPRS，18 项) 、社会功能缺陷筛选量表(SDSS) 评定，自编调查表了解18 个月内随访期间的复发次数、住院次数及首次住院费用、后续住院费用、门诊医疗费用、工作收入等费用情况，其中后续费用、门诊医疗费用和工作收入项目为18 个月内的累加费用总和。以BPRS 中的思维形式障碍、奇特动作和姿势、猜疑、幻觉、怪异的思维模式五个项目进行评判，其中有两项≥4 分或有一项≥5 分即定义为复发。

由指定不参与治疗的2 名主治医师和1 名主管护士进行评定，参加测评人员经过统一培训，对使用的量表测查一致性测验Kappa 值≥0.75 后开展测评工作。

采用SPSS13.0 软件进行统计分析。计量资料为正态分布的采用t 检验，非正态分布的采用秩和检验；计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 两组BPRS、SDSS 评分比较(见表1) 。

表1 两组BPRS、SDSS 评分比较(±s)

表1 两组BPRS、SDSS 评分比较(±s)

注：两组比较，1) P ＜0.05；2) P ＜0.01。

2.2 两组18 个月内复发和再住院次数比较(见表2) 。

表2 两组18 个月内复发和再住院次数比较

2.3 两组18 个月内医疗费用、工作收入比较(见表3) 。

表3 两组18 个月内医疗费用、工作收入比较(±s)

表3 两组18 个月内医疗费用、工作收入比较(±s)

注：本组数据为非正态分布，故采用非参数秩和检验计算Z 值。

3 讨 论

精神分裂症是慢性迁延性疾病，致残率高，长期药物维持费用会给患者及家属带来不小的经济负担和情感压力，其消耗的社会卫生资源比例也在逐年增加。据《全球疾病负担》的研究估测，在1990 年精神分裂症居中国疾病负担源的18 位，占伤残调整生命年(DALYS) 的1.1%，预计至2020年可增加为1.2%［2］。有研究提示药物自我处置程序化训练可提高精神分裂症的康复效果［3，4］。我们通过重性精神疾病管理治疗项目工作的开展，与社区居委会、社区卫生服务机构等多部门的密切合作，整合现有社区资源优势，开展社区监管，及时发现首发分裂症患者，给予有效的药物维持治疗，有针对性的开展个体化干预，配合药物自我处置程序化训练，不失为适合我国国情的防治策略。通过对患者的精神症状和社会功能进行评估，随访了解住院医疗费用、门诊医疗费用与工作收入等情况，能反映出首发分裂症患者精神症状的稳定程度、社会功能的改善及生活质量等方面的变化，经济效益和管理效益显著。

本文结果显示，1 个月时及以后两组的BPRS和SDSS 评分均优于入组时(P ＜0.05 或P ＜0.01)，而对照组5 个月时及以后的BPRS 评分则升高，且显著高于干预组(P ＜0.05 或P ＜0.01)，干预组至18 个月时BPRS 评分仍与5 个月时相当(P ＞0.05) 。提示通过药物治疗和社区监管改善首发分裂症患者的精神症状，而配合开展药物自我处置程序化训练则效果更好。1 个月及以后的SDSS 评分干预组均明显优于对照组(P ＜0.01)，而对照组SDSS 评分在12 个月时及以后有所升高，提示干预组患者能更好地恢复社会功能。说明通过社区监管配合药物自我处置程序化训练能使首发分裂症患者在18 个月后精神症状经治疗好转的效果保持更为长久，且社会功能恢复较好，这可能是因为通过药物自我处置技能训练提高了首发分裂症患者对疾病的认识能力和自我管理药物的技能，从而提高服药依从性使病情得到较好地控制，而且也为患者提供了相互交流的机会，使他们能够相互理解、相互支持，从而提高患者人际交往和解决问题的能力，对患者社会功能恢复及症状的改善起到积极作用。

其次，本文显示，在18 个月的随访中，以干预组患者的复发和再住院率显著较对照组减少(P＜0.05)，说明社区监管和开展药物自我处置程序化训练，可显著降低首发分裂症患者的复发率，减少再住院次数。另外，干预组首次平均住院费用较高，但与对照组比较其差异无统计学意义(P ＞0.05) ；干预组在18 个月内因病情复发再次住院的后续住院费用显著少于对照组(P ＜0.05)，而门诊医疗费和工作收入则显著高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.01)，甚至干预组工作收入均数已明显大于本组门诊医疗费用和后续住院费用均数的总和。首发分裂症的部分患者经住院治疗好转后，由于自知力缺损、药物不良反应等原因的影响，往往拒绝服药维持治疗，因此其门诊医疗费用较低，同时由于停药导致病情复发，严重的再次住院，造成后续住院费用增加，受精神症状迁延不愈的影响，其社会能力受损程度也比较明显，工作能力也较差，故其收入也较低，本调查中发现，该类患者在对照组中出现较多。由此可看出在社区监管基础上开展药物自我处置程序化训练，提高首发分裂症患者维持治疗的依从性，在病情稳定的基础上改善其社会功能和社会适应能力，使其能更好的回归社会，能明显增加患者的工作机会和收入，减少首发分裂症患者的后续住院费用，降低后续医疗成本，减轻患者的医疗负担，其经济效益显著。

再次，在社区监管的基础上开展药物自我处置程序化训练，不仅提高了首发分裂症患者自我管理药物的技能，同时也为患者提供了相互交流的机会，使他们能够相互理解、相互支持，从而提高患者人际交往和解决问题的能力，对患者社会功能恢复及症状的改善起到积极作用，能帮助患者更好的适应和回归社会。通过训练，提高维持治疗的依从性，使患者精神症状较稳定，降低病情复发率、再住院率，减少致残率，提高其就业工作能力等各方面的相互作用，减轻首发分裂症患者医疗费用负担和后续住院费用，增加工作机会和收入，提高生活质量的目的，其经济效果明显，符合我国国情，可作为首发分裂症患者有效的康复措施之一，有较好的推广应用价值。

1 Yung AR，McGorry PD.The initial prodrome in psychosis：descriptive and qualitative［J］.Australian and New Zealand Journal of Psychiatry，1996，30(5) ：587～599.

2 张明园.精神分裂症现代诊疗［M］.南京：江苏科学技术出版社，2000：11～16.

3 向应强，翁永振，侯也之，等.药物自我处置和症状自我监控技能训练对预防精神分裂症复发的作用初探［J］.中华精神科杂志，2001，3(1) ：28～31.

4 徐志达，翁永振，侯也之，等.药物自我处置模式训练对精神分裂症疗效的随访研究［J］.中华精神科杂志，1999，2(2) ：96～99.