夹板固定后筋膜间室综合征优化预防方案的研究

2012-11-17方楚权,张泽宇,魏小宾等

长江大学学报(自科版) 2012年15期

目的：探讨预防夹板固定后筋膜间室综合征优化方案。方法：69例患者随机单盲分为优化组和对照组，其中优化组33例，对照组36例。所有患者经骨折手法复位后均予功能锻炼、止痛和草木犀流浸液片治疗，优化组加服桃红四物汤加减，监测伤肢周径和骨筋膜室内压。结果：在治疗后第2天和第3天，两组肢体周径和筋膜室内压比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)，而治疗前和治疗后第1天、第7天，两组比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。结论：优化方案在急性炎症期能减轻肢体肿胀和降低筋膜室内压，有利于预防夹板固定后筋膜室综合征的发生。

夹板固定；筋膜间室综合征；预防方案

四肢骨折的发病率高，手法复位夹板固定仍是很重要的方法，但筋膜间室综合征是其常见而严重的并发症。目前对筋膜间室综合征的预治以住院脱水和手术为主，对门诊病人研究尚不足，因此合理的门诊预防方案，显得尤为重要。本研究通过对手法复位夹板固定患者采取适当抬高肢体、锻炼、止痛、口服草木犀流浸液片，配合中药内服的方案进行预防，通过比较肢体周径和组织内压两项客观指标判断疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组69例，均为我院2010年1月至2011年6月门、急诊病人，按照随机原则将其分为优化组和对照组。优化组33例，其中男性19例、女性14例；年龄6～43岁，平均年龄为31.3岁；骨折类型：肱骨髁上骨折15例、桡尺骨骨折14例、胫腓骨骨折4例；暴力情况：机器挤压伤6例、跌伤10例、车祸5例、重物砸伤6例；骨折时间0.5～22h，平均时间8.6h。对照组36例，其中男性20例、女性16例；年龄5～47岁，平均年龄为32.6岁；骨折类型：肱骨髁上骨折14例、桡尺骨骨折17例、胫腓骨骨折5例；暴力情况：机器挤压伤7例、高处跌伤11例、车祸7例、重物砸伤5例；骨折时间0.5～18h，平均7.5h。两组一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

纳入标准： ①X线诊断为肱骨髁上骨折，尺桡骨骨折，胫腓骨骨折；②闭合性骨折；③采取手法复位夹板固定；④受伤时间12h内就诊且未经特殊处理。排除标准： ①合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；②各种原因导致的病理性骨折；③不符合纳入标准，依从性差者；④ 不能完成随访者。

1.2方法

1.2.1 治疗方法患者就诊后，由同一组医生给予手法复位夹板固定。对照组：①指导患者功能锻炼，握拳或踝背神20下/次， 5次/d；②盐酸曲马多缓释片，100mg/次，1次/12h；③草木犀流浸液片，4片/次(儿童药量酌减)，3次/d。优化组：在对照组治疗的基础上，口服桃加味红四物汤(组方：桃仁10g、红花6g、生地15g、当归10g、赤芍10g、川芎6g、土鳖虫10g、泽兰10g。田七粉3g。药材为我院药剂科提供的颗粒剂)，每日2剂，分上、下午开水150ml冲服。

1.2.2 观察指标及监测方法所有病例以初诊后1周为研究期限，收集固定前和固定后第1、2、3天及第7天的指标。①肢体周径的变化：选择最肿胀区用皮尺进行测量周径，并用龙胆紫药剂标记做好标记以保证每次测量位置的一致性。②肢体组织内压的变化：采用改良的Rorabeck法检测。

监测方法：首先连接好三通接头、压力传感器和压力显示器，在无菌条件下连接输尿管球囊导管，注入适量的生理盐水，使球囊部分扩张，测定压力(F1)，用空注射器抽出球囊内生理盐水。患者取平卧位，在测量肢体周径的平面选择穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉。450角置入输尿管球囊导管，用透明敷料固定，将注射器的生理盐水全部注回球囊，再次测定压力(F2)。这样，筋膜室内压力F=F2-F1。记录计算出得压力，保留测压装置和同等量的生理盐水，以便再次测量。注意：在检测时，须有助手固定骨折端，防止移位，还要定期行导管口消毒更换敷料。

1.3统计学分析

2 结果

2.1两组治疗情况

优化组33例，对照组36例。研究过程中因肢体严重肿胀，筋膜室压力过高改用切开减压内固定的有：优化组1例，对照组4例。结果完成研究的病例有：优化组32例，对照组31例。

2.2肢体周径情况

除外因肢体严重肿胀，筋膜室压力过高改用切开复位内固定的例数，优化组32例，对照组31例。结果显示：治疗后第2天和第3天优化组肢体周径与对照组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，治疗后第1和第7天比较，两组差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表1。

表1 两组肢体周径情况表 mm

注：与对照组比较，*Plt;0.05。

2.3两组筋膜室内压监测结果

除外因肢体严重肿胀，筋膜室压力过高改用切开复位内固定的例数，优化组32例，对照组31例。结果显示：治疗后第2天和第3天优化组筋膜室内压升高较慢，而对照组筋膜室内压升高较快，二者比较，差异有显著意义(Plt;0.05)，两组治疗后第1天和第7天比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，见表2。

表1 两组筋膜室内压比较 kPa

注：与对照组比较，*Plt;0.05。

3 讨论

目前，四肢骨折的发生率居高不下，其中大部分骨折为闭合骨折，闭合复位夹板固定仍是临床中的一个重要的治疗方式。因其操作相对简单，功能恢复好，经济适用，在各级医院的门诊、急诊，特别是在广大的基层地区，常把夹板固定作为治疗的首选。

虽然人们对骨折复位和夹板使用原理、适应证、禁忌证以及注意事项等已经形成了一套比较成熟的理论[1]，但是，如果盲目或不当使用，则容易出现各种并发症，其中最为严重的问题之一就是筋膜间室综合征，以及由其引起的坏死性挛缩及肢体坏死。这些情况主要发生在骨折后的1周内[2]。

筋膜室综合征的诊断必须临床表现和检查结果相结合，综合判断才能及时而准确。临床“5P”完全出现比较晚，容易错过最佳治疗时机。无创性检查是利用超声、影像和生化指标等对骨筋膜室综合征进行辅助诊断，缺点是误差较大且缺乏统一标准[3]。筋膜室内压力升高是筋膜室综合征的主要病理机制，所以组织内压测量对于筋膜室综合征的防治是非常重要的。自1975年Whitesides 利用水银血压计连接18 号针头插入筋膜室内测量骨筋膜室内压力以来，经过Mubarak等的不断改良，使得测量结果越来越精确，目前Whitesides法有被电子传感测量方法取代的趋势。但是以上这些方法都具有创伤性，而电子传感法是通过压力传感器将液体(主要是生理盐水)压力转换成电信号，再经电子显示器显示出来，这样就要求压力传感器必须是无菌条件下完成检测的，但实际上很难做到，存在感染的风险。所以我们对导管进行了改良，选择导管球囊置入筋膜室内，隔阻了液体和组织的接触，确保了无菌操作，有效预防感染发生。通过检测球囊置入前后压力，计算二者压力差，便为筋膜室内压力。

筋膜间室综合征的严重性众所周知，它将导致灾难性的残疾、截肢甚至死亡[4-5]，所以只有及早预防、诊断和治疗才能避免其进一步发展。其中，预防尤为重要，其主要方法包括骨折的正确复位和恰当的固定，适当抬高患肢，合理的药物治疗，适时手术减压等等。抬高患肢防治筋膜室综合征的作用仍存在争论[6]，传统上认为，在肢体发生筋膜室压力升高时，不宜抬高伤肢，以免肢体动脉压下降，组织灌流反而不足。然而, 舒晓鹏等[7]观察到，抬高伤肢者，肿胀消退比未抬高者平均提前1天，认为抬高伤肢确能帮助回流，减轻组织因回流受限所致的间隙高压，改变组织流灌。目前对骨筋膜室综合征的药物治疗有较多研究[8-10]，对手术治疗对时间、范围、深度、是否同时内固定也有争论[11]。中医药预防筋膜室综合征在长期的临床应用中积累了丰富的经验，认为筋膜室综合征的病机是损伤血脉，恶血留滞，拥塞脉道，气血不得流畅所致，“留者攻之”、“结者散之”，因此，早期治疗以活血祛瘀，消肿止痛为主。加味桃红四物汤具有活血祛瘀，消肿止痛之功效，经我院研究表明[10]能降低筋膜室内压，对筋膜室综合征有防治作用。我们根据门诊治疗特点，参考相关文献，结合临床经验形成了一套预防方案，研究结果表明：该方案简单易行，能降低筋膜室内压，改善临床症状，有效预防筋膜室综合征的发生，在严密观察的基础上，值得在门诊和基层医院推广。

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