可调试外固定支架结合有限切开复位克氏针内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折*

刘东光 赖欢乐 陈环球 曾杏新

可调试外固定支架结合有限切开复位克氏针内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折*

刘东光①赖欢乐①陈环球①曾杏新①

目的：探讨可调试外固定支架结合有限切开复位克氏针内固定治疗桡骨远端骨折的疗效。方法：对笔者所在医院自2007年-2011年行可调试外固定支架结合有限切开复位克氏针内固定治疗桡骨远端骨折的病例进行回顾性分析。结果：25例患者均获得随访，随访期限6~12个月，所有病例采用影像评分以及功能评分，优良率达90%。结论：可调试外固定支架结合有限切开复位克氏针内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折是一种有效方法。

外固定器； 克氏针； 有限切开复位； 桡骨远端骨折； 粉碎性

桡骨远端骨折是骨科临床常见骨折，约占骨科急诊患者的17%[1]，目前治疗的方法仍以传统的手法复位石膏外固定为主，对桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，往往易导致畸形愈合、骨关节炎、握力下降、Sudeck骨萎缩以及手指僵硬等并发症[2]。在恢复关节面平整，桡骨远端高度，掌倾角和尺偏角，维持复位的前提下，加强腕、手关节功能早期康复，以最大限度减少并发症，获得最大功能恢复，仍然是骨科医生的不懈追求[3]。笔者对所在医院2007年-2011年行可调试外固定支架结合有限切开复位克氏针内固定治疗桡骨远端骨折的病例进行回顾性分析，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组病例25例，男10例，女15例，年龄24~56岁，平均年龄50.4岁，发病因素均为跌伤，入院后均拍摄标准的腕关节正侧位X线，部分患者行腕关节CT三维重建，准确判断骨折和关节面损伤情况。骨折按AO分型：C1型6例，C2型12例，C3型7例。

1.2 手术方法 在臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒，铺巾。在第2掌骨桡背侧、沿伸肌结构的桡侧腱膜处切开第1背侧骨间肌，钝性剥离肌肉，显露第2掌骨基底部。垂直骨面，应用2.7 mm钻头钻孔，然后打入4.5 mm外固定支架螺钉，刚穿过对侧皮质。注意保护好皮下的前臂外侧的桡神经感觉支，桡骨从肌腱、肌肉间隙进入，在骨膜下剥离显露桡骨干，同样打入1枚4.5 mm外固定支架螺钉，上跨关节外固定架。通过外固定支架自身定位，依次在掌骨和桡骨再次打入1枚螺钉。掌骨两螺钉平行相距不少于15 mm，可以最大地减少对第二掌骨生物牢固度的影响，前臂桡背侧两钉保持平行且与冠状面40°~55°，打入管状骨最大径，可避免损伤肌肉和肌腱，并可以最大程度减少对腕部正侧位X线投照的影响，然后先行骨折手法复位，调整、固定外固定支架，牵开恢复桡骨长度，C臂透视观察骨折复位情况，通过舟状骨和月骨之间的距离，可以来判断是否有外固定架的过度牵引，当间隙大于2 mm时，说明已有过牵，并要观察手指是否能很容易被动地屈曲。若骨折位置良好，则固定外固定支架，若关节面不平整，可于腕部背侧做一长3~4 cm切口，显露桡骨远端，撬起塌陷的碎骨块，使关节面恢复解剖平整。复位满意后，自桡骨茎突和(或)背内侧月骨窝骨折片穿入桡骨干，以刚穿出近侧骨皮质为度，克氏针针尾折弯，包埋于皮下，若合并骨缺损，则行自体髂骨或同种异体骨植骨填充支撑。术毕型C臂机行腕关节正侧位透视，评估骨折复位及桡骨远端的长度、掌倾角及尺偏角的恢复。满意后缝合切口。腕关节固定于屈曲15°，尺偏10°。腕关节屈曲不应超过20°，否则腕管内的压力明显升高；尺偏不超过20°，以避免尺骨盘和三角纤维软骨复合体过度紧张。

1.3 术后处理 术后行预防性应用抗生素1~3 d，同时于止痛前提下早期行患肢手指活动。术后早期进行手前臂肘肩功能锻炼，第2天可以进行手腕部肌腱被动活动，非固定关节主动或被动活动。如果下尺桡关节稳定，可进行前臂旋转活动。加强功能锻炼有利于去除外固定器后腕关节活动尽快达到正常。固定1~2周后，外固定支架调整为功能位(背伸20°，尺偏10°)，固定3~4周后复查X线，然后松开外固定支架球面关节，行腕关节的主动屈伸活动，术后6~8周可予以拔除克氏针，术后3个月左右拆除外固定支架。

1.4 疗效评价标准 腕关节功能评价标准按Dienst标准[4]进行评定，桡骨远端影像学评分采用Stewart改良的Sarmiento评分[5]标准。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合。本组25例患者均获得随访，时间4~18个月，平均9月，1例出现钉道感染，1例出现固定钉松动，所有骨折均骨性愈合。腕关节功能优16例，良5例，可3例，差1例。桡骨远端影像学评分优20例，良5例。手术前后桡骨角度明显改善，桡骨长度明显恢复，随访后部分角度及长度轻微丢失，但未影响患者功能。见表1，图1-3。

表1 全部患者术前、术后各参数指标比较

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图3 术后半年X线片

3 讨论

C型以上桡骨远端骨折，骨折粉碎，松质骨压缩，桡骨轴向缩短，部分骨量缺失，关节面塌陷不平，掌倾角、尺偏角严重改变，传统的手法复位夹板或石膏固定，难以完全复位及有效固定。钢板内固定手术因骨折严重粉碎，且部分伴有骨质疏松、骨量丢失，致钢板螺钉难以有效固定，把持力不足，且对局部骨质血运、周围软组织破坏严重，易出现创伤性关节炎、骨折不愈合、腕关节功能障碍等并发症。近年来许多学者通过外固定支架结合有限内固定治疗桡骨远端骨折，取得良好效果，并完全适应于C2、C3型骨折[6]。

笔者认为，可调式外固定架结合有限切开复位克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折有如下优点：(1)外固定支架操作简单，损伤小；(2)骨折断端暴露少，软组织剥离少，对骨折碎块血供影响小，利于骨愈合；(3)对开放骨折及皮肤条件较差者，利于创口处理；(4)利用支架撑开作用，保留关节间隙，使肌腱组织形成内夹板作用来增强骨折端的稳定性，同时周围的软组织、关节囊、韧带牵拉骨折片，起到复位骨折的作用[7-8]，植骨块难以再次塌陷；(5)外固定支架的可调节性，可早期根据患者情况进行角度调整，进行锻炼；(6)术后可以早期活动腕关节，防止关节僵硬；(7)可调式外固定支架长度调节关节可具体复位情况决定关节撑开程度，球面关节利于复位后固定；(8)外固定支架拆除方便，无需住院，节省费用。外固定支架固定治疗桡骨远端粉碎性骨折虽然有许多优点，但仍存在部分缺点，如过度牵引可引起骨不连、手指僵硬、反射交感性营养不良等并发症[9]。同时，外固定支架还存在术后再移位、钉道感染等并发症，严重者出现骨髓炎情况，本组病例中1例因触水出现钉道感染，经积极换药处理后痊愈，未出现骨髓炎。术中应仔细操作，积极预防并发症，避免过度牵引，固定针勿打入肌腱及肌肉，术后钉道护理应严格，防止出现感染等。只要手术、护理严谨，大部分并发症可以避免。

综上所述，可调试外固定支架结合有限切开复位克氏针内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，具有复位满意，固定可靠，可早期功能锻炼，改善关节功能，降低并发症等优点，是一种有效治疗方法。

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Treatment of Comminuted Distal Radius Fractures with Interal Fixation by Kirscherwire through Limited Incision Combined with External Fixation

/LIU Dong-guang， LAI Huan-le， CHEN Huan-qiu， et al.

Objective: To study the effect of treatment of comminuted distal radius fractures with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation. Method: To retrospectively analyze the patients with comminuted distal radius fracture who were treated with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation. Result: 25 patients were followed up for 6~12 months. All cases were used imaging and function evaluation. The excellent and good rate was 90%. Conclusion: The treatment of comminuted distal radius fractures with interal fixation by Kirscherwire through limited incision combined with external fixation is an effective method.

External fixators； Kiescherwire； Limited incision restoration； Distal radius fractures； Comminuted

The Yangjiang People’s Hospital， Yangjiang 529500， China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):032-034

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.015

2010年阳江市卫生局科研计划项目(编号：201068)

①广东省阳江市人民医院 广东 阳江 529500

刘东光

2012-06-06) (本文编辑：王宇)