乙类药品自付比例作用实证分析

汤励德 刘宗培 宋明波

（株洲市医疗保险处 株洲 412007）

乙类药品自付比例作用实证分析

汤励德 刘宗培 宋明波

（株洲市医疗保险处 株洲 412007）

为防止高费用药品的滥用、降低医疗费用和统筹基金支付风险，基本医疗保险制定药品目录并分甲、乙类药品。通过对乙类药品使用率的考核，发现取消乙类药品个人先自付比例，对医疗费用及统筹基金支付影响不大。

乙类药品使用率；医疗费用；个人自付比例

医疗保险药品目录中乙类目录药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格稍高的药品。使用乙类药品发生的费用，先由参保患者自付一定比例后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，按规定予以支付。设置乙类药品主要目的是为了避免价格稍高的药品滥用和浪费，通过参保人自付一定比例的费用，约束和监督临床医生对价格稍高药品的使用，降低医疗保险统筹基金支付风险。但在实际操作中发现，设置乙类药品自付比例，对临床医生用药没有任何约束，医生照样开大处方，照样用高价药，不但没有降低医药费，反而加重了参保患者的经济负担。

1 乙类药品控制的作用及思考

株洲市基本医疗保险实行湖南省劳动和社会保障厅印发的《基本医疗保险药品目录》（湘劳社政字[2005]10号），目录中乙类药品根据治疗药还是辅助药、可替代品多寡、临床疗效、药品价格及剂型差异等因素，自付比例分为5%、10%、20%、30%四档。2010年我市对各级别定点医院医保住院患者使用“乙类药品的比重”进行考核。下面是城镇职工医疗保险各级医院“乙类药品使用率”考核前后次均住院药品费用、乙类药品费用和个人自付率对比情况（见表1、表2、表3）。

从株洲市2010年住院费用数据来看，通过设置“乙类药品使用率”考核后，各级医院的乙类药品占药品费用比例都明显下降，三级医院、二级医院、一级医院分别下降了6.5%、5.9%、10.2%，但均次住院药品费用仍在上升，三、二、一级医院分别上涨了18.3%、10.1%、29.7%，尤其是均次住院费用没有降低反而上涨，三级医院、二级医院和一级医院上涨分别达21%、16%和33%，同时乙类药品占药品费比例仍然很高，三、二、一级医院分别为78.4%、72.9%、58.9%，证明通过加强乙类药品控制，降低了乙类药品使用率，但药品的费用没有下降，总的医疗费用没有下降，对控制总的医疗费用作用不明显。从中引起了我们对乙类目录药品的思考。

1.1 乙类药品个人自付比例对节约医疗费用效果不理想。由于医疗消费的特殊性，医疗信息不对称，参保人对临床医生使用什么药、做什么检查治疗没有选择权，所以设置自付比例，试图通过参保人个人费用意识觉醒来促使医生降低医疗费用，起不到任何作用。通过考核，乙类药品使用比例有所下降，但是均次住院费用没有降低反而上涨。

1.2 乙类药品个人自付比例对医生用药的选择没有约束力。临床医生对医保需先使用甲类药品、再使用乙类药品的要求都非常清楚，但在医疗中，由于政府对医院的投入不足，医院为了生存，不会因为有个人自付而放弃使用价格较高的乙类药品，临床医生往往以病情和医疗需求为由，认为有必要使用乙类药品，病人无专业知识，一般不会提出异议，再加上使用乙类药品，病人不需要签字，医保部门也不好干涉。所以，设置乙类药品个人自付比例对临床医生节约和控制医疗费用起不到调控作用。

1.3 乙类药品个人自付比例使患者对个人自付难以理解。使用药品权掌握在临床医生手中，病人无权选择，但使用乙类药品患者须个人先支付部分费用，病人要等到结账时才知道。这就造成参保病人对结算政策和使用目录内的乙类药品须先自付部分费用难以理解。而经办机构结算操作过程中只要牵涉到有统筹基金支付的医疗待遇，先需要剔除个人先自付费用后再进入分段结算，结算程序复杂，操作不方便、不快捷、不一目了然。从我市的实际运行中发现，设置乙类药品达不到调节和控制医疗费用的目的，对临床医生用药也没有约束力，参保人也不理解，建议取消乙类药品个人自付比例。

表1 三级医院住院费用情况

表2 二级医院住院费用情况

表3 一级医院住院费用情况

2 取消乙类药品个人自付比例的可行性分析

取消乙类药品个人自付比例，符合医改原则和方向，不会给城镇职工基本医疗保险带来新的风险。

2.1 不会加重参保人个人负担。乙类药品个人自付比例一般设置为该药品的5%-30%，取消以后，可以较明显地减轻参保人个人负担，尤其在医疗体制改革、公立医院改革的关键时期，为民减负，是政府和老百姓共同关注的重点。乙类药品自付比例的设置，本身老百姓就不理解，取消后可以减轻个人负担。

2.2 不会带来新的药品滥用。由于乙类药品自付比例对临床医生没有约束力，所以，取消乙类药品自付比例后，不会促使临床医生开大处方，加之医保经办机构采取一些针对性的措施，可以防止新的药品滥用。

2.3 不会增加统筹基金风险。乙类药品个人自付占整个医疗费用的比例较小，从株洲市来看大约为3%左右，通过政策的合理调整，加强对医院医疗和药品费用的监管，取消乙类药品个人自付后，不会造成统筹基金大的负担。

3 取消乙类药品个人自付比例的经验借鉴

镇江市从2007年1月1日起，参保人员在定点社区医院就医，使用医保药品目录中的部分乙类药品，取消个人先自付比例，改为全部按甲类药品规定支付。

南京市从2009年9月1日起，取消了2009年版《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（卫生部令[2009]69号）中乙类药品的所有个人自付部分，调低876条医保诊疗项目的个人自付比例：取消了330条手术及临床常规诊疗技术类中个人自付部分；彩超、检验、直线加速器放疗类中222条调低为10%；血液制品和肿瘤辅助治疗项目类中48条调低为40%；辅助检查、治疗技术类中7条调低为50%。同时大幅提高医用材料医保支付上限：体内置放、血液透析等26类特殊医用材料从原来的40%—60%降低至20%；提高16类特殊医用材料的支付上限。调整后可以降低南京参保人员看病负担一个百分点，即从26%降至25%。

株洲市从2004年开始推行单病种包干结算办法，对于单病种包干结算的病种，取消住院起付标准，取消乙类药品及特检特治的个人先自付比例，在职和退休人员分别按包干标准个人自付15%、10%，方便快捷。按临床路径实行单病种费用包干，取消乙类药品个人自付后，并没有导致费用增长过快，反而能有效控制医疗费用的过度增长。另外，现行的工伤保险和生育保险，均没有乙类药品先自付比例，新农合的药品目录也没有乙类药品，这些险种都没有出现药品滥用，统筹基金都能安全平稳运行。实践表明，取消乙类药品个人先自付，不会导致医疗费用过快增长。

4 取消乙类药品个人自付比例后的控制措施

取消乙类药品个人自付比例后，按医院级别、病种和疾病急、重症等条件扩大药品限制使用范围，临床医生可根据限制范围使用药品，使医院能做到有章可循。对于医保经办机构来说，取消乙类药品自付比例后，为防止医院滥用药品，主要应采取以下控制措施：

4.1 设置药品占总医药费用考核比例，加强临床用药监控。关键要加强对药品的监管，设置药品占总医药费用考核比例或次均住院药费控制比例。对用量大、费用高的药品要进行重点分析，重点监管。对于滥用药问题，加大考核扣分比重，在年终预留金返还时予以重扣，以警示医院加强药品管理，使医院真正做到合理用药。

4.2 发挥谈判团购优势，降低药品虚高价格。对于常用大宗药品及单价昂贵的药品采取谈判方式，发挥团购的议价优势，降低药品价格。医保经办机构参与到药品集中招标采购中去，掌握集中招标采购药品的底价，以医保团购的方式，要求定点医院在药品销售中，对医保患者使用的药品，只能在物价部门规定的最低价范围内收费，不允许乱加价乱收费，以降低药品价格的虚高。

4.3 合理调整政策，适当分担自付。取消乙类药品先自付比例后，可以适当调整政策，调整分段自付比例，找出统筹基金和参保人“双方负担”的合理平衡点，既不过多增加个人自付，又使统筹基金能承受。

4.4 完善付费方式，发挥医院控制医药费用的主动性。总额控制、单病种定额包干等付费方式的组合，是相对较好的付费机制，其特点是总量控制，超支不补，结余归己。如果医院继续开大处方，用高价药，将导致医疗费用大增，超过总控或定额医疗费用指标，医院将得不偿失。所以，实行总量控制，取消乙类药品个人自付比例后，同样可以使医院不敢滥用药，不敢过度用高价药，可以发挥定点医院自我控制医药费的主动性，从而减少不合理用药，控制医药费用的不合理增长。

[1]黄燕芬,曹玮卿.药品降价背景下药品价格管制研究[J].中国医疗保险,2008,3.

[2]张杰,李静湖,叶京云,熊先军.医保患者住院药品利用分析[J].中国医疗保险,2010,6.

[3]镇江日报.部分社区医保乙类药品取消个人先自付[N].2007-1-23.

[4]中央政府门户网站.来源于《新华日报》 南京：取消基本目录乙类药个人自付2009.9.2.

Empirical Analysis on Effect of the Individual Self- fi nanced Ratio of B Category Drug

Lide Tang, Zongpei Liu, Mingbo Song (Zhuzhou Bureau of Medical Insurance,Zhuzhou,412007)

The basic medical insurance system de fi nes B category drug in order to prevent the abuse of high-priced drug, reduce the medical expense and the payment risk of the overall fund. According to the use of the B category drug, it is found that the cancellation of the individual prepayment of the B category drug has little in fl uence on the payment of medical expense and overall fund .

use of B category drug, medical expense, individual self- fi nanced ratio

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.14

2011-10-31

汤励德，株洲市医疗保险处副处长、内科副主任医师,主要负责医疗审核、生育保险工作。