完善新农合的若干思考——基于广东省梅州市证据分析

张荣在 张辰权 张梓悦 邓志伟

（1梅州市卫生局，梅州，514021；2中山大学岭南（大学）学院，广州，510006；3广州协尔达船舶设计有限公司，广州，510230）

2003年，经国务院同意，卫生部、财政部、农业部联合发出《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号），要求各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开；到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

1 新农合在全民医保中的比重及地位

国家统计局发布的2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)显示，全国总人口为13.7亿，居住在乡村的人口为6.74亿，占普查总人口的49.20%；2010年，全国参合人口数为8.36亿，占普查总人口的61.02%，这表明，新农合参合人数大于乡村人口数。其中，经济发达地区常住人口大于户籍人口，落后地区户籍人口大于常住人口。以梅州为例，户籍人口514.75万，常住人口只有424.01多万，有90.74万人到经济发达地区成了流动人口，新农合参合人数为345.78万人，占全市常住人口的81.55%，占全市乡村人口的98.4%，占全市城乡医保（含职工医保29.52万人、城镇居民医保43.15万人）参保总人数的82.63%，全市参保总人数达到常住人口的98.69%，基本接近全民医保。从以上分析可以看出，从梅州到全国，新农合已成为全民医保的重要组成部分（见表1、表2）。

2 新农合在医疗机构业务收入中的效应关系

2010年，梅州市新农合住院报销比例，市、县、镇医院分别为45%、60%、70%，封顶线是8万元，起付线分别为800元、300元、100元，平均住院补偿比例为39.8%，个人付费为60.2%；新农合统筹基金和农民个人付费已占医疗机构业务收入的52.76%。2011年筹资水平人均达到230元（2010年人均150元），广东省实行全省统一的县外、县、镇三级医院报销比例分别为50%、65%、75%，封顶线是10万元，将对医疗机构的业务收入产生更直接和更大的影响。

表1 2003-2010年梅州新农合情况统计表

表2 2004-2010年全国新农合情况统计表

从表3、表4看出，从梅州到全国，新农合基金支付的医疗费用在医疗机构业务收入中的比重年年提高。这对新农合经办机构和医疗机构都提出了新的要求：医疗机构怎样改进医疗服务，为参合患者提供安全、优质、价廉的医疗服务，以吸引更多的参合患者就医，在医疗市场的竞争中不断扩大自己的份额；新农合经办机构如何发挥团购优势，为参合人员争取“性价比”较高的医疗服务，提升新农合的保障绩效，这应当成为经办管理的着力点；新农合经办机构和医疗机构要确立互利共赢、共同发展的理念，医疗事业和医保（新农合）事业都是为人民谋利益的事业，大目标完全一致，应该互利，互利才能实现共同发展。目前医疗服务中出现个别的弄虚骗合现象和重复检查、大处方等过度服务行为，对医疗与新农合事业的发展只会造成互损互害的后果。在全民医保背景下，因过度服务和个别的弄虚骗合而失去公信力的医疗机构将会失去整个医疗市场，无异于自断后路。这就是笔者分析新农合基金在医疗机构业务收入中效应关系的初衷。

3 完善新农合是巩固完善全民医保的要求

新农合已成为我国全民医疗保障体系的重要组成部分。但新农合制度存在多方面的缺陷，如约束性缺失，主要表现在参合农民的逆向选择严重，参合农民及定点医疗机构的道德风险严重存在，但又缺乏有效的监管措施；完整性缺失，基金的筹集、支付以及管理尚未形成以预算平衡收支、以付费方式促进管理、以科学管理提升保障绩效的系统完整的运行机制，导致基金收支失衡；适应性缺失，主要表现在县、乡、村医疗资源分布不合理和缺乏有效规范医务人员和医疗机构行为的制度安排，统筹层次过低，致使筹资和保障水平难以体现公平，在户籍地参合的农民工，其医疗服务利用难以在务工地实现。

表3 2003-2010年梅州新农合与医疗机构诊疗量及经济有关数据表

表4 2004-2010年全国新农合与医疗机构诊疗量及经济有关数据表

提升新农合制度的公平性，增强其约束性、完整性和适应性，首先，应以统筹发展的理念为指导，促进城乡医保制度的整合，尽早实行一体化管理。医疗保障的城乡统筹是制度公平的必然要求和必由之路，这条路迟早要走，不可能总是处在分设分建状态，早走事业早发展，老百姓早受益，公平性早提升。其次，在经办管理方面，应合理控制新农合基金结余率，本着收支平衡的原则，随着筹资水平的不断提高逐步提高参合农民的待遇水平，同时通过加强对新农合定点医疗机构的管理，提升医疗服务的性价比，使老百姓得到物有所值的医疗服务。改进医疗服务，医疗机构可通过卫生系统开展的管理年活动及其长效机制加强各方面的管理，提高门诊就诊率,增加门诊人次；提高病床使用率和周转率，增加出院人次；降低平均住院日,减少病人费用,使三方受益。最后，在新农合的基础上探讨建立商业补充医疗保险，用新农合解决农民的医保普惠问题，用商业补充医疗保险解决农民的重大疾病救治补偿问题，使商业医疗保险成为医疗保障体系中不可或缺的重要组成部分，努力提升农民的医疗保障能力，把因病返贫、因残致贫降到最低限度, 提高全民医疗保障水平。

[1]国家统计公报：http://www.stats.gov.cn/tjgb.

[2]梅州市统计公报：http://stats.meizhou.gov.cn/modules/news/index.php?storytopic=2.

[3]卫生部统计年鉴：http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/index.htm.

[4]申曙光,周坚.新型农村合作医疗的制度性缺陷与改进[J].中山大学学报(社会科学版式)，2008(3):198-203.

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[7]申曙光.从社保与商保的联系与区别中把握定位[J].中国医疗保险,2011(2):29.