控制封顶线以上费用是经办机构的一项职能

文/姚 岚

控制封顶线以上费用是经办机构的一项职能

文/姚 岚

姚 岚华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授

医疗保险的本质是通过风险分担和转移，化解疾病风险所致的经济损失，在一定程度上避免参保人因病致贫、因病返贫的发生。尽管如此，在医疗保险运行过程中还是会出现医疗保险、医疗机构和参保人三方的博弈关系。在有医保分担费用的同时，参保人对医疗服务会有更高的要求，而医疗机构也因利益关系乐意提供更多、更好且利润更高，但不一定是实际需要的医疗服务，医疗保险基金就会出现入不敷出。根据保险的原理，这种情况就需要增加保费来维持基金平衡，而增加保费后，参保人的需求会更高，如此下来形成一个恶性循环。多数情况下，医疗保险会采取制定诊疗目录和用药目录来限制医疗机构和参保人对医疗服务的不合理利用，对目录外所发生的费用不予支付，以确保基金安全。而医疗机构为了自身的利益或者医疗服务必需而使用目录外服务或药品，这样就加重了参保人的经济负担，一旦参保人经济负担过重，就直接影响到医疗保险的效率和今后参保人参保的意向，这又形成另一个怪圈，目前我国的医保、医疗便是在这个怪圈之中。

解决的途径和办法除了加强对医疗机构的管理和公益性外，医疗保险本身可以发挥其功能。一方面，医疗保险作为参保人利益的代表者和维护者有责任和义务维护参保人的利益，即在参保人合理医疗需求下，为其得到的合理医疗服务买单，而且有责任界定合理服务的范围，最大限度地分担其疾病经济负担；另一方面，作为主要的医疗服务购买方，有能力也有手段控制医疗机构不合理的医疗服务提供，如通过总额预算管理和按病种、按人头等支付方式让医疗机构自觉控制不合理费用等。

因此，医疗保险机构是否需要控制最高支付限额以上的个人医疗费用所涉及的根本问题是医疗保险机构的功能定位问题。如果医疗保险方不控制最高支付额以上的费用，势必使参保人利益得不到保护，也失去了医疗保险的主要职责和功能，只有医疗保险方履行了这些职能才能形成促进医方的诊疗行为更加科学合理，患者参保积极性提高并享受更多的实惠，实现医疗保险可持续性发展的三方良性循环。