某院门诊药物咨询2996例调查分析

邓丽清 吴明东 张秀兰 叶建文

（广东省茂名市人民医院药剂科，广东 茂名 525000）

临床医疗实践应当由医、护、药三大骨干学科组成，药师在做好药品供应和调配的前提下，开创“为临床医护人员、为患者提供药学服务”的新模式，开展药物咨询，为临床提供高质量的药学服务已成为必然趋势。现将我院门诊药房2010年6月至2011年6月的药物咨询记录进行回顾性分析，以提高药物咨询工作的质量和水平，确保患者用药安全、有效。

1 资料与方法

药物咨询工作由主管药师职称以上并具有一定临床医学知识的药师负责，与患者或医护人员进行交谈对于他们用药过程中的疑问，予以耐心解释及专业指引，并进行详细记录。收集我院门诊药房2010年6月至2011年6月药物咨询2996例，按咨询对象、咨询类型、咨询内容等进行统计分析。

2 结 果

2.1 药物咨询的对象

见表1。

表1 药物咨询的对象

2.2 药物咨询的类型

见表2。

2.3 药物咨询的内容

表2 药物咨询的类型

见表3。

表3 药物咨询的内容

3 讨 论

3.1 药物咨询的对象

由表1可知，门诊药物咨询对象以患者例数居第一，构成分比为54.97%，说明患者的自我保护意识增强了，不仅要求药物能达到治疗效果，也懂得关心药品的不良反应及相互作用等其他方面的问题，对用药方面特别谨慎小心。药物咨询对象以医师例数居第二，构成百分比为21.26%，由于医师的工作繁忙，既要诊断，又要开药，很少能与患者解释药物与疾病的关系，药师在提高自身素质的基础上，担当起解答患者药物咨询方面的重要角色，指导临床合理用药。药物咨询对象以护士例数居第三，构成百分比为14.09%，护士对药物配伍禁忌、给药途径、给药方法、给药时机方面的问题，希望药师能提供相关的信息。除此之外还有咨询对象为患者家属等，我们药师都能为他们提供免费的药物咨询服务。

3.2 药物咨询的类型

由表2可见药物咨询的类型以抗感染药最多，咨询例数为853例，构成百分比为28.5%。抗感染药物是临床应用广泛的一类药物，抗感染药物的合理应用是目前全球共同关注的问题。这可能与临床上抗感染药物的使用范围广、频率高有关，提示药师应配合临床医师，加强抗感染药物的使用监管，按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用，避免预防用药、联合用药、用药剂量过大、疗程过长等因素造成的抗菌药物滥用现象[1]。其次为心脑血管科用药，咨询例数为539例，构成百分比为18.0%。消化科药物咨询例数为503例，构成百分比为16.8%。

3.3 药物咨询的内容（表3）及分析

3.3.1 用法用量

患者咨询药物用法用量的最多，占63.05%。如一些高血压患者常会问抗高血压药氨氯地平、依那普利、缬沙坦等在早晨还是晚上为最佳服用时间。药师分析：根据人体血压生理波动特点，人的血压于夜间睡眠状态时处于下降，晨起升高，为了控制清晨高血压、防止心脑血管事件发生，通常早晨起床后服降压药较妥[2]。一位类风湿性关节炎患者向药师提出强的松说明书的用法为每日3次，每次2粒，而药师却交待每天早晨服8粒，与说明书不符。药师回答：强的松是糖皮质类激素，在治疗某些慢性病时可采用隔晨给药法：早晨7～8时1次给予，其疗效与每日用药相同。清晨一次给药，可使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制作用时间一致，则可对ACTH分泌的抑制以及对肾上腺皮质功能的抑制较弱[3]。减少不良反应的发生。阿仑膦酸钠片为何必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物之前的至少半小时，用白开水送服。因为其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低其吸收，并且在服药后至少30min之内和当天第一次进食前，患者应避免躺卧，否则会增加发生食道不良反应的危险。此外，由于食物对药物吸收的影响，就要考虑药物是饭前服用还是饭后服用效果好。如多潘立酮片、泮托拉唑胶囊、卡托普利等，宜饭前服。但吡格列酮片服药与进食无关，食物不改变其吸收率，但要注意的是对于绝经前无排卵的胰岛素抵抗患者，本品可使排卵重新开始，有可能需考虑采取避孕措施。

门诊关于咨询一些剂型特别是新剂型如喷雾剂、阴道栓、咀嚼、缓控释制剂用法的问题较为多见。不同制剂服用方法不同，需要告之患者，给患者正确的用药指导。如咀嚼片需要嚼碎，分散片可直接水吞服或水搅拌成混悬状态服用。控缓释剂型与普通剂型的区别在于内部结构不同，控缓释制剂释放药物具有定位、定时、定量释放功能。普通制剂每天需服3～4次，控缓释制剂每天1～2次即可，这种制剂可减少给药次数。控缓释制剂剂型工艺特殊，一般只能整片服用，不能掰开，否则会破坏骨架结构和释放系统，也降低了药效，增加药物的不良反应。

3.3.2 不良反应

在用药咨询记录中，咨询不良反应者所占的比例为15.69%，这与近年来越来越多的药源性损害以及人们的安全意识的提高有关。部分患者看了说明书以后，对药物的不良反应心存疑虑不敢服用，药师要正确引导患者理解医师的诊断思路，同时利用自己所学的知识帮患者解除疑惑。在咨询中一糖尿病患者问：遵医嘱在餐前15min服用二甲双胍一段时间后，经常感觉胃部不适。药师解答:因为二甲双胍能够渗入胃黏膜，引起胃部不适，如在每餐饭的中间或餐后立即服用，可避免药物对胃的刺激，减少副作用。有一产妇由于严重乳量不足，医师给她开具胃复安片，患者服后诉倦怠、嗜睡、头晕。药师向患者分析：胃复安片能刺激催乳素的分泌，故有一定的催乳作用。临床可试用于严重乳量不足的产妇，但胃复安主要副作用是镇静作用，可有倦怠、嗜睡、头晕等，该症状停药后可消失。

3.3.3 相互作用

多种药物配合使用时，可能会表现出药物相互作用为有益或有害的，药品不良反应的加重或减轻等。如丙磺舒可减少青霉素、头孢素类的排泄而使之增效。普萘洛尔可掩盖降糖药所引起的低血糖而产生心悸、出汗，同时β受体阻滞药可阻抑肝糖的代偿性分解，使血糖更加降低，增加了发生虚脱反应的危险性，应避免联合应用。一些抗胆碱药（如颠茄合剂等）可延缓排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮等可促进排空。故口服药物与上述两类药物配伍对其吸收产生不同的效果。双歧杆菌四联活菌片为口服活菌制剂，抗菌药物对其有抑制或灭活作用，另外，活菌制剂可降低抗菌药物的效果。如必须伍用，两者要间隔2h以上。

3.3.4 药物的配伍

随着药物种类和数量的不断增多，联合用药的机会增加，注射剂之间的配伍问题，受到护士的关注。有护士问：水溶性维生素与氯化钠混合静滴为何出现不溶性颗粒？药师分析：水溶性维生素含维生素B2、维生素B6、维生素C、叶酸、维生素B12等9种成分，若加入至含电解质的溶液中，有些成分被其中微量的金属离子催化氧化而分解、变色，或由于电位中和作用、同离子效应而使其中的有机酸盐、有机碱盐溶解度下降而析出不溶性微粒[4]。头孢菌素类药物静脉输液中加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素等）、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪、异丙醇、维生素B族、维生素C等时出现混浊，所以应单独给药。

3.3.5 适应证

患者在用药过程中会关注到药物治疗与疾病的关系，需要药师提供用药指导。如有一胃病患者咨询：医师为何开泮托拉唑和氟哌噻吨美利曲辛片口服，而氟哌噻吨美利曲辛片与治疗胃病没任何关系。药师分析：泮托拉唑为质子泵抑制剂，能抑制胃酸过多引起的慢性胃炎等胃病，而胃病也会因工作压力和心理焦虑等精神因素引起，氟哌噻吨美利曲辛片适用于轻、中度抑郁和焦虑，心身疾病伴焦虑，医师给予配合治疗。此时，用药咨询服务就会在打消患者疑虑、明确用药目的、提高患者依从性方面起到很重要的作用。

3.3.6 特殊人群用药

特殊人群包括妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿、儿童、老年人、肝肾功能不全患者用药问题。新生儿的肾功能尚未完善，一些经肾排泄的药物如巴比妥类、氨苄西林、地高辛等排泄缓慢，应用时剂量必须减少。老年人的生理功能和代偿适应能力都逐渐衰退，对药物的耐受性也较差，故用药剂量一般应比成人量减小。妊娠期用药要注意到药物对母体和胎儿的不良反应，应注意药物对胎儿的致畸性。哺乳期应注意药物是否会影响乳汁分泌或通过乳汁分泌影响婴儿。如有一怀孕三个月的孕妇咨询可否服用甲硝唑片治疗阴道炎。药师查阅相关资料后得出结论：甲硝唑并非严格禁用于孕妇，该药在美国食品与药品管理局（FDA）妊娠分级中定为B类，妊娠妇女使用该药时应权衡利弊[5]，该患者若不使用药物治疗阴道炎，很可能会导致胎儿流产，用药利大于弊。中药补品用于儿童是利还是弊？药师分析：不少中药补品含有激素或激素作用的物质，儿童服用会出现性早熟，激素可影响蛋白质和钙磷代谢，不利于儿童生长发育。

3.3.7 药物稳定性

在咨询内容中，有些涉及注射剂使用过程的细节问题，如配液后放置的时间、输液时间、输液过程是否避光。作为药师应加以重视。青霉素类药物在pH为6～7时最稳定，遇酸、碱容易分解，与葡萄糖配伍时效价降低，故不宜与葡萄糖配伍，应选用生理盐水为溶剂，稳定性较好。对一些特殊保存条件药品，药师应向患者交代。在冰箱贮存的药物，给药前30min，将注射装置置室温环境中半个小时以上，以便注射液达到室温。如诺和锐特充，一般需临餐前注射，可在室温下（不超过30℃）存放4周，每次注射后必须卸下针头。鲑鱼降钙素鼻喷剂开封前置于冰箱保存，开封后即可常温放置，并且应于开封后14d内使用完毕。有些药物需要避光输入，如硝普钠、左氧氟沙星、培氟沙星等，临床护士曾咨询有哪些药物属于这种情况。我院临床药师将所有注射剂药品说明书进行检索，制定了我院需避光静脉滴注药物一览表，提供给护理部，更好地做好安全用药工作。

开展药物咨询服务是药师职业价值的重要体现，为临床医、护、患提供高水平的药物咨询和药学技术服务，可更好地提高临床合理用药水平，保障患者用药安全、合理、经济、有效。

[1]金振波,庄洁,韩健.我院2007年11月-2008年10月246例药品不良反应报告分析[J].中国药房,2010,21(6):533.

[2]徐红冰,归成,刘皋林,等.上海市83家样本医院2004-2006年抗高血压药应用分析[J].中国药房,2008,19(11):813.

[3]李端,殷明.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2009:329.

[4]刘承统,潘小青.强电解质对注射用水溶性维生稳定性的影响[J].中国基层医药,2008,15(1):155.

[5]Briggs GG,Freeman RK,Yaffe SJ.Drugs in pregnancy and lactation[M].8th ed.Philadelpphia:Lippincott Williams &Wilkins,2008:1211.