腰硬联合加氯胺酮麻醉在小儿手术中的应用

钟帝钦

腰硬联合加氯胺酮麻醉在小儿手术中的应用

钟帝钦①

目的：观察氯胺酮辅助腰-硬联合麻醉用于小儿手术的临床疗效。方法：选择择期手术患儿93例，随机分为观察组50例(腰－硬联合加氯胺酮麻醉组)和对照组43例(氯胺酮静脉复合麻醉)。观察两组患儿麻醉前后平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)的变化及氯胺酮药物剂量、术后清醒时间及不良反应的发生情况。结果：两组MAP、HR、SpO2比较差异无统计学意义，观察组氯胺酮用药剂量、术后清醒时间明显低于对照组(P<0.05)，不良反应发生率为18.0%(9/50)，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：腰硬联合加氯胺酮麻醉用于小儿手术效果满意，安全性高，是小儿手术的理想麻醉方法。

腰硬联合； 氯胺酮； 小儿手术

腰-硬联合麻醉目前广泛应用于成人腹部或以下部位手术中，但由于小儿耐受力差，常不能配合手术操作，且国内尚未生产小儿专用的腰-硬联合穿刺包，故腰－硬联合麻醉应用于小儿手术的鲜见报道。本研究氯胺酮(ketamine)麻醉给药简便、起效快，具有镇静和深度镇痛的显著效果，是目前对呼吸及循环系统影响较轻的一种静脉全麻药。本研究结合笔者的临床麻醉用药经验，旨在探讨腰-硬联合加氯胺酮麻醉在小儿手术的临床应用，观察其对小儿循环和呼吸功能的影响以及术中、术后发生的不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月-2011年12月本院择期下腹部或腹部以下部位手术患儿93例，男56例，女37例，年龄1～5岁。腹股沟斜疝手术33例，鞘膜翻转术29例，阑尾切除术23例，尿道修补术8例。全部患儿术前均行常规检查，心肺功能正常，ASAⅠ～Ⅱ级，无血常规和凝血异常，排除有严重肝肾疾病史或药物过敏史者。93例患儿依照就诊顺序随机分为腰-硬联合加氯胺酮麻醉组(观察组)50例和氯胺酮静脉复合麻醉组(对照组)43例。两组患者间的年龄、性别比例、体质等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 术前禁饮食6 h以上。术前30 min肌注阿托品(神威药业有限公司生产，国药准字H13021450，规格：2 ml：1 mg)，0.02 mg/kg，苯巴比妥钠(上海新亚药业有限公司生产，国药准字H31020501，1 ml：0.1 g)，2 mg/kg。入手术室后开放静脉通路，常规面罩供氧3 L/min。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2.2 术中麻醉方法 观察组采用腰-硬联合加用氯胺酮麻醉，患儿取侧卧位，由L3～4或L4～5椎间隙入路行硬膜外穿刺，一次性使用腰硬联合麻醉穿刺包AS-E/S由河南驼人集团提供。硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针见脑脊液流出，注入0.5%的布比卡因(山东华鲁制药有限公司生产，国药准字H37022107，规格：37.5 mg：5 ml)，0.2 mg/kg，10～20 s内注射完毕。退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管备用。以上操作步骤完成后置患儿于水平仰卧位，10 min左右时测试麻醉平面并确定其是否符合手术要求。术中辅助使用丙泊酚维持患儿睡眠，根据麻醉效果辅加氯胺酮(山西太原药业有限公司，国药准字H14022824，规格：2 ml：0.1 g)。对照组术前即静脉给予氯胺酮1～2 mg/kg，术中麻醉维持用氯胺酮和静安丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20050106，规格：20 ml：0.2 g)混合液，配制比例为1:2。

1.3 观察指标 确定患儿生命体征监测时间点：氯胺酮基础麻醉实施后5 min(T1) 、手术开始时(T2) 、手术开始10 min(T3)、手术结束时(T4)。使用BeneView T8多参数监护仪(深圳迈瑞)对手术患儿平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO2)进行常规监测，记录患儿氯胺酮最终使用量、清醒时间、术中术后不良反应及并发症。

1.4 统计学处理 研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料用(x-±s)表示，使用独立样本t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在各时间点的血流动力学及呼吸变化 如表2所示，两组患儿术中平均动脉压(MAP)均控制在手术所需水平内(60～65 mm Hg)，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组MAP指标术中波动相对稳定，麻醉效果略优于对照组。此外，两组患儿术中心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)均保持在比较平稳的状态下，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患儿在不同时间点的血流动力学指标及呼吸情况的变化(±s)

表2 两组患儿在不同时间点的血流动力学指标及呼吸情况的变化(±s)

组别 T0 T1 T2 T3 T4观察组 MAP(mm Hg) 81.5±6.8 68.2±1.6 61.7±2.5 62.8±2.6 63.0±2.5 HR(次/min) 76.5±5.0 73.7±6.0 76.8±5.3 78.9±7.6 79.0±5.2 SpO2(%) 98.4±0.5 97.4±0.6 98.5±0.5 98.8±1.0 98.7±1.0对照组 MAP(mm Hg) 81.2±5.0 68.9±1.7 62.0±1.9 64.0±3.0 60.7±3.4 HR(次/min) 76.2±6.1 79.5±5.2 78.3±4.9 74.7±5.0 75.0±4.8 SpO2(%) 98.2±0.3 97.6±1.0 97.9±0.7 98.8±1.0 99.0±0.6

2.2 其他监测指标 如表3所示，观察组患儿氯胺酮最终剂量、术后清醒时间均明显低于对照组(P<0.05)，观察组术后不良反应发生率为18.0%(9/50)，显著低于对照组的81.3%(35/43)，差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组氯胺酮最终剂量、术后清醒时间及术后不良反应的比较(±s)

表3 两组氯胺酮最终剂量、术后清醒时间及术后不良反应的比较(±s)

*P<0.05，△P<0.01，与对照组比较

组别 氯胺酮最终剂量(mg/kg) 术后清醒时间(min) 术后不良反应 例(%)恶心呕吐 躁动 精神症状观察组(n=50) 5.1±0.6* 34.0±7.2* 4(8.0)* 4(8.0)△ 1(2.0)*对照组(n=43) 13.3±6.5 56.5±10.5 9(20.9) 21(48.8) 5(11.6)

3 讨论

由于小儿发育尚不成熟，且存在手术合作性差和疼痛敏感性高等问题，故目前小儿下腹部或腹部以下部位的中小手术多以硬膜外麻醉为主，该麻醉方法操作和术中管理简单，相对于全麻而言，硬膜外麻醉辅以镇静药进行手术具有良好的镇痛及肌肉松弛作用，安全、有效，并发症相对较轻，但也存在患儿术中清醒、手术配合度差等缺点[1]。且与腰麻相比较，硬膜外阻滞局麻药首次剂量较大，吸收入血后血浆浓度较高，可能会渗入蛛网膜下腔，这就增加了小儿手术中局麻药中毒和阻滞范围过广的风险。另外，为保证5岁以下小儿手术中的合作性，防止因术中体动带来麻醉穿刺时的神经损伤，目前小儿下腹部或腹部以下部位的中小手术中，多采用氯胺酮联合丙泊酚静脉麻醉。氯胺酮是唯一同时具有镇静、镇痛和麻醉作用的肌内给药的麻醉药物，起效快，具有深度镇痛效果，对手术者的器官毒性作用和呼吸循环功能影响轻微，并能重复给药，在小儿麻醉中应用广泛[2]。但氯胺酮的内脏镇痛效果较差，对术中的牵拉反应无法形成强效的抑制作用，以致小儿术中出现躁动，并可能导致中枢性兴奋心血管作用、交感神经兴奋、内源性儿茶酚胺增多、呼吸道分泌物增加等不良反应。同时由于小儿脂溶性较高，单纯使用氯胺酮麻醉的耐受量较大，如加大氯胺酮使用剂量，可能会导致小儿在术中的呼吸循环无法保持平稳状态，并致苏醒后恶心、呕吐、躁动、精神异常等不适情况，其药物不良反应的发生具有明显的剂量依赖性。

因此，本组小儿手术在使用氯胺酮基础麻醉的前提下，复合使用了腰-硬联合的麻醉方式，降低氯胺酮的使用剂量，在满足手术麻醉要求的同时最大限度地消减药物副作用，减少不良反应。临床观察也表明，1～5 岁小儿下腹部或腹部以下部位手术中采用腰-硬联合加氯胺酮的麻醉方法，可有效发挥氯胺酮的镇静、镇痛作用，镇痛、肌松效果与氯胺酮静脉复合麻醉组无明显差异，术中心率、脉搏氧饱和度基本平稳。同时，观察组在腰-硬联合麻醉手术中，明显减少了患儿静脉应用氯胺酮的使用剂量，在保证镇痛完善与良好肌松效果的同时，减少了氯胺酮蓄积致小儿术后不良反应事件的发生率，小儿术后苏醒时间明显短于对照组，苏醒期内的躁动、恶心及精神症状等不良反应显著减少(P<0.01)，与其他文献报道的实验情况基本一致[3-4]。

总之，腰硬联合加氯胺酮麻醉可有效满足小儿手术麻醉要求，解决小儿手术合作性差、麻醉药物耐受量大等问题，减少药物不良反应，安全性高，是小儿手术的理想麻醉方法[5-6]。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：481.

[2]黄庆清，林钗，蒋润年，等.七氟烷复合氯胺酮用于小儿短小手术麻醉40例观察[J].福建医药杂志，2010，32(2)：121-122.

[3]常国祥，柏化丽，杨庆玉.小剂量氯胺酮复合利多卡因硬膜外麻醉用于腹部手术的临床观察[J].广东医学，2010，31(5)：609-610.

[4]李龙柏，程金銮，孙新远，等.氯胺酮复合骶管阻滞麻醉在小儿手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27(6)：610-611．

[5]蒋铭，沈园园.氯胺酮、异丙酚复合利多卡因用于小儿手术麻醉临床研究[J].中国当代医药，2011，18(7)：89-91.

[6] 庄少惠，郑淦基，赖志鸿.丙泊酚复合氯胺酮用于幼儿腹腔镜手术全凭静脉麻醉的经验分析[J].中国当代医药，2010，17(2)：67-68.

The Clinical Application of Ketamine Combined with Spinal-epidural Anesthesia Used for Pediatric Operation

ZHONG Di-qin.

Objective：To observe the clinical effects of Ketamine aided combined spinal-epidural anesthesia in pediatric operations. Method：93 pediatric surgery were randomly allocated to observation group(Ketamine aided Combined spinal-epidural anesthesia，n=50) and control group(Ketamine intravenous combined anesthesia，n=43).The variation of MAP，HR，SpO2and the total dosage of ketamine，the wake time，the adverse reactions were observed.Result：There were no significant difference of MAP，HR，SpO2between two groups.The total dosage of ketamine and the postoperative awake time in observation group were remarkably lower than those in control group(P<0.05)，the adverse reactions incidence was 18.0%(9/50)，those were significantly lower than control group.Conclusion：Ketamine aided Combined spinal-epidural anesthesia was safe，the effect of anesthetic was better，it was the ideal anesthetic for pediatric surgery.

Combined spinal-epidural anesthesia； Ketamine； Pediatric operation

Pengpai Hospital of Haifeng，Haifeng 516400，China

Medical Innovation of China，2012，9(23)：043-044

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.026

①广东省海丰县彭湃医院 广东 海丰 516400

钟帝钦

2012-05-04) (本文编辑：陈丹云)