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腰硬联合加氯胺酮麻醉在小儿手术中的应用

2012-11-15钟帝钦

中国医学创新 2012年23期
关键词:氯胺酮硬膜外小儿

钟帝钦

腰硬联合加氯胺酮麻醉在小儿手术中的应用

钟帝钦①

目的:观察氯胺酮辅助腰-硬联合麻醉用于小儿手术的临床疗效。方法:选择择期手术患儿93例,随机分为观察组50例(腰-硬联合加氯胺酮麻醉组)和对照组43例(氯胺酮静脉复合麻醉)。观察两组患儿麻醉前后平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)的变化及氯胺酮药物剂量、术后清醒时间及不良反应的发生情况。结果:两组MAP、HR、SpO2比较差异无统计学意义,观察组氯胺酮用药剂量、术后清醒时间明显低于对照组(P<0.05),不良反应发生率为18.0%(9/50),与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论:腰硬联合加氯胺酮麻醉用于小儿手术效果满意,安全性高,是小儿手术的理想麻醉方法。

腰硬联合; 氯胺酮; 小儿手术

腰-硬联合麻醉目前广泛应用于成人腹部或以下部位手术中,但由于小儿耐受力差,常不能配合手术操作,且国内尚未生产小儿专用的腰-硬联合穿刺包,故腰-硬联合麻醉应用于小儿手术的鲜见报道。本研究氯胺酮(ketamine)麻醉给药简便、起效快,具有镇静和深度镇痛的显著效果,是目前对呼吸及循环系统影响较轻的一种静脉全麻药。本研究结合笔者的临床麻醉用药经验,旨在探讨腰-硬联合加氯胺酮麻醉在小儿手术的临床应用,观察其对小儿循环和呼吸功能的影响以及术中、术后发生的不良反应,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月-2011年12月本院择期下腹部或腹部以下部位手术患儿93例,男56例,女37例,年龄1~5岁。腹股沟斜疝手术33例,鞘膜翻转术29例,阑尾切除术23例,尿道修补术8例。全部患儿术前均行常规检查,心肺功能正常,ASAⅠ~Ⅱ级,无血常规和凝血异常,排除有严重肝肾疾病史或药物过敏史者。93例患儿依照就诊顺序随机分为腰-硬联合加氯胺酮麻醉组(观察组)50例和氯胺酮静脉复合麻醉组(对照组)43例。两组患者间的年龄、性别比例、体质等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 术前禁饮食6 h以上。术前30 min肌注阿托品(神威药业有限公司生产,国药准字H13021450,规格:2 ml:1 mg),0.02 mg/kg,苯巴比妥钠(上海新亚药业有限公司生产,国药准字H31020501,1 ml:0.1 g),2 mg/kg。入手术室后开放静脉通路,常规面罩供氧3 L/min。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2.2 术中麻醉方法 观察组采用腰-硬联合加用氯胺酮麻醉,患儿取侧卧位,由L3~4或L4~5椎间隙入路行硬膜外穿刺,一次性使用腰硬联合麻醉穿刺包AS-E/S由河南驼人集团提供。硬膜外穿刺成功后,置入腰穿针见脑脊液流出,注入0.5%的布比卡因(山东华鲁制药有限公司生产,国药准字H37022107,规格:37.5 mg:5 ml),0.2 mg/kg,10~20 s内注射完毕。退出腰穿针,向头端置入硬膜外导管备用。以上操作步骤完成后置患儿于水平仰卧位,10 min左右时测试麻醉平面并确定其是否符合手术要求。术中辅助使用丙泊酚维持患儿睡眠,根据麻醉效果辅加氯胺酮(山西太原药业有限公司,国药准字H14022824,规格:2 ml:0.1 g)。对照组术前即静脉给予氯胺酮1~2 mg/kg,术中麻醉维持用氯胺酮和静安丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字J20050106,规格:20 ml:0.2 g)混合液,配制比例为1:2。

1.3 观察指标 确定患儿生命体征监测时间点:氯胺酮基础麻醉实施后5 min(T1) 、手术开始时(T2) 、手术开始10 min(T3)、手术结束时(T4)。使用BeneView T8多参数监护仪(深圳迈瑞)对手术患儿平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO2)进行常规监测,记录患儿氯胺酮最终使用量、清醒时间、术中术后不良反应及并发症。

1.4 统计学处理 研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理,计量资料用(x-±s)表示,使用独立样本t检验,计数资料采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在各时间点的血流动力学及呼吸变化 如表2所示,两组患儿术中平均动脉压(MAP)均控制在手术所需水平内(60~65 mm Hg),差异无统计学意义(P>0.05),但观察组MAP指标术中波动相对稳定,麻醉效果略优于对照组。此外,两组患儿术中心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)均保持在比较平稳的状态下,差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患儿在不同时间点的血流动力学指标及呼吸情况的变化(±s)

表2 两组患儿在不同时间点的血流动力学指标及呼吸情况的变化(±s)

组别 T0 T1 T2 T3 T4观察组 MAP(mm Hg) 81.5±6.8 68.2±1.6 61.7±2.5 62.8±2.6 63.0±2.5 HR(次/min) 76.5±5.0 73.7±6.0 76.8±5.3 78.9±7.6 79.0±5.2 SpO2(%) 98.4±0.5 97.4±0.6 98.5±0.5 98.8±1.0 98.7±1.0对照组 MAP(mm Hg) 81.2±5.0 68.9±1.7 62.0±1.9 64.0±3.0 60.7±3.4 HR(次/min) 76.2±6.1 79.5±5.2 78.3±4.9 74.7±5.0 75.0±4.8 SpO2(%) 98.2±0.3 97.6±1.0 97.9±0.7 98.8±1.0 99.0±0.6

2.2 其他监测指标 如表3所示,观察组患儿氯胺酮最终剂量、术后清醒时间均明显低于对照组(P<0.05),观察组术后不良反应发生率为18.0%(9/50),显著低于对照组的81.3%(35/43),差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组氯胺酮最终剂量、术后清醒时间及术后不良反应的比较(±s)

表3 两组氯胺酮最终剂量、术后清醒时间及术后不良反应的比较(±s)

*P<0.05,△P<0.01,与对照组比较

组别 氯胺酮最终剂量(mg/kg) 术后清醒时间(min) 术后不良反应 例(%)恶心呕吐 躁动 精神症状观察组(n=50) 5.1±0.6* 34.0±7.2* 4(8.0)* 4(8.0)△ 1(2.0)*对照组(n=43) 13.3±6.5 56.5±10.5 9(20.9) 21(48.8) 5(11.6)

3 讨论

由于小儿发育尚不成熟,且存在手术合作性差和疼痛敏感性高等问题,故目前小儿下腹部或腹部以下部位的中小手术多以硬膜外麻醉为主,该麻醉方法操作和术中管理简单,相对于全麻而言,硬膜外麻醉辅以镇静药进行手术具有良好的镇痛及肌肉松弛作用,安全、有效,并发症相对较轻,但也存在患儿术中清醒、手术配合度差等缺点[1]。且与腰麻相比较,硬膜外阻滞局麻药首次剂量较大,吸收入血后血浆浓度较高,可能会渗入蛛网膜下腔,这就增加了小儿手术中局麻药中毒和阻滞范围过广的风险。另外,为保证5岁以下小儿手术中的合作性,防止因术中体动带来麻醉穿刺时的神经损伤,目前小儿下腹部或腹部以下部位的中小手术中,多采用氯胺酮联合丙泊酚静脉麻醉。氯胺酮是唯一同时具有镇静、镇痛和麻醉作用的肌内给药的麻醉药物,起效快,具有深度镇痛效果,对手术者的器官毒性作用和呼吸循环功能影响轻微,并能重复给药,在小儿麻醉中应用广泛[2]。但氯胺酮的内脏镇痛效果较差,对术中的牵拉反应无法形成强效的抑制作用,以致小儿术中出现躁动,并可能导致中枢性兴奋心血管作用、交感神经兴奋、内源性儿茶酚胺增多、呼吸道分泌物增加等不良反应。同时由于小儿脂溶性较高,单纯使用氯胺酮麻醉的耐受量较大,如加大氯胺酮使用剂量,可能会导致小儿在术中的呼吸循环无法保持平稳状态,并致苏醒后恶心、呕吐、躁动、精神异常等不适情况,其药物不良反应的发生具有明显的剂量依赖性。

因此,本组小儿手术在使用氯胺酮基础麻醉的前提下,复合使用了腰-硬联合的麻醉方式,降低氯胺酮的使用剂量,在满足手术麻醉要求的同时最大限度地消减药物副作用,减少不良反应。临床观察也表明,1~5 岁小儿下腹部或腹部以下部位手术中采用腰-硬联合加氯胺酮的麻醉方法,可有效发挥氯胺酮的镇静、镇痛作用,镇痛、肌松效果与氯胺酮静脉复合麻醉组无明显差异,术中心率、脉搏氧饱和度基本平稳。同时,观察组在腰-硬联合麻醉手术中,明显减少了患儿静脉应用氯胺酮的使用剂量,在保证镇痛完善与良好肌松效果的同时,减少了氯胺酮蓄积致小儿术后不良反应事件的发生率,小儿术后苏醒时间明显短于对照组,苏醒期内的躁动、恶心及精神症状等不良反应显著减少(P<0.01),与其他文献报道的实验情况基本一致[3-4]。

总之,腰硬联合加氯胺酮麻醉可有效满足小儿手术麻醉要求,解决小儿手术合作性差、麻醉药物耐受量大等问题,减少药物不良反应,安全性高,是小儿手术的理想麻醉方法[5-6]。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:481.

[2]黄庆清,林钗,蒋润年,等.七氟烷复合氯胺酮用于小儿短小手术麻醉40例观察[J].福建医药杂志,2010,32(2):121-122.

[3]常国祥,柏化丽,杨庆玉.小剂量氯胺酮复合利多卡因硬膜外麻醉用于腹部手术的临床观察[J].广东医学,2010,31(5):609-610.

[4]李龙柏,程金銮,孙新远,等.氯胺酮复合骶管阻滞麻醉在小儿手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2011,27(6):610-611.

[5]蒋铭,沈园园.氯胺酮、异丙酚复合利多卡因用于小儿手术麻醉临床研究[J].中国当代医药,2011,18(7):89-91.

[6] 庄少惠,郑淦基,赖志鸿.丙泊酚复合氯胺酮用于幼儿腹腔镜手术全凭静脉麻醉的经验分析[J].中国当代医药,2010,17(2):67-68.

The Clinical Application of Ketamine Combined with Spinal-epidural Anesthesia Used for Pediatric Operation

ZHONG Di-qin.

Objective:To observe the clinical effects of Ketamine aided combined spinal-epidural anesthesia in pediatric operations. Method:93 pediatric surgery were randomly allocated to observation group(Ketamine aided Combined spinal-epidural anesthesia,n=50) and control group(Ketamine intravenous combined anesthesia,n=43).The variation of MAP,HR,SpO2and the total dosage of ketamine,the wake time,the adverse reactions were observed.Result:There were no significant difference of MAP,HR,SpO2between two groups.The total dosage of ketamine and the postoperative awake time in observation group were remarkably lower than those in control group(P<0.05),the adverse reactions incidence was 18.0%(9/50),those were significantly lower than control group.Conclusion:Ketamine aided Combined spinal-epidural anesthesia was safe,the effect of anesthetic was better,it was the ideal anesthetic for pediatric surgery.

Combined spinal-epidural anesthesia; Ketamine; Pediatric operation

Pengpai Hospital of Haifeng,Haifeng 516400,China

Medical Innovation of China,2012,9(23):043-044

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.026

①广东省海丰县彭湃医院 广东 海丰 516400

钟帝钦

2012-05-04) (本文编辑:陈丹云)

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