肢体人工血管移植物外露的外科治疗

吴 昊，吴巍巍，白 明，曾 嵘，宋小军，陈 宇，刘昌伟

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1血管外科 2整形外科，北京 100032

·论著·

肢体人工血管移植物外露的外科治疗

吴 昊1，吴巍巍1，白 明2，曾 嵘1，宋小军1，陈 宇1，刘昌伟1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1血管外科2整形外科，北京 100032

目的探讨肢体人工血管移植术后血管移植物外露的危险因素及外科治疗方法。方法回顾性分析了2006年8月至2011年12月在北京协和医院血管外科诊治的17例肢体人工血管移植术后血管移植物外露患者的临床资料，外科治疗主要包括局部治疗及保留移植物的任意皮瓣或肌皮瓣转移覆盖术。结果17例患者均行保留移植血管的(肌)皮瓣转移覆盖术，术后14例成功保全了人工血管，切口Ⅰ期愈合，动脉搏动良好，成功率82.4%；3例术后未顺利愈合，最终切除血管移植物。结论保留血管移植物的(肌)皮瓣转移覆盖术是肢体人工血管移植物外露的有效外科处理手段。

人工血管移植术；血管移植物外露；任意皮瓣；肌皮瓣

ActaAcadMedSin，2012,34(6)：609-612

自1953年涤纶人工血管被首次应用于腹主动脉移植后，各种人工血管已广泛应用于全身各部位。移植后发生的人工血管外露或感染是少见但危害严重的并发症，发生率约1%～6%[1]，治疗较为复杂。其直接后果就是旁路闭塞、治疗失败，可导致截肢甚至因败血症危及生命。传统的治疗方法为切除感染的移植物并重建血流，但对于严格筛选的病例可试行保留血管移植物。本研究回顾性分析了17例肢体人工血管移植术后发生移植物外露患者，探讨了肢体人工血管移植术后血管移植物外露的临床表现及外科治疗。

对象和方法

对象2006年8月至2011年12月在北京协和医院血管外科就诊的人工血管移植术后移植物外露患者17例，其中，男11例，女6例，中位年龄53岁(33～84岁)；下肢动脉硬化闭塞症4例及股动脉外伤1例均行下肢动脉旁路术(主动脉-双侧股动脉人工血管旁路2例，股-腘/膝下动脉人工血管旁路2例，股-股动脉人工血管旁路1例)，慢性肾功能衰竭患者行人工血管动静脉造瘘术12例。吸烟者8例。伴发疾病有：高血压9例，糖尿病13例，慢性肾小球肾炎3例，狼疮肾炎1例。其中2例透析患者上肢人工血管动静脉内瘘取栓术后切口不愈合，人工血管外露，1例透析患者上肢人工血管动静脉内瘘翻修术后血栓形成，再次取栓切口不愈合，人工血管外露。血管移植物外露发生的时间为术后2周至13个月。所用血管移植物材料16例为膨体-聚四氟乙烯(e-PTFE)人工血管，1例为涤纶人工血管。人工血管外露发生的部位依次为腹股沟区4例，大腿下段1例，肘部8例，腕部4例。 17例患者均表现为术后切口不愈合或裂开破溃伴血管移植物外露。其中，发热寒颤3例，移植物外露伴伤口流脓7例，移植物外露伴周围组织出血2例，单纯切口裂开伴人工血管外露9例，移植物周围肿物或窦道形成2例。10例患者白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白有不同程度升高。所有患者均行伤口分泌物或脓液细菌培养，分离出的致病菌为表皮葡萄球菌3例，金黄色葡萄球菌1例，其余细菌培养阴性。彩色多普勒超声检查显示6例血管移植物周围异常液体积聚或脓肿形成。

治疗所有患者在并发症早期均使用广谱高效抗生素，取伤口内组织和分泌物行细菌学检查，细菌培养阳性者根据药敏结果静脉应用敏感抗生素，同时加用理疗。出血者经换药探查，证实系局部组织出血，给予局部压迫治疗。停止应用感染的人工血管血液透析。发现伤口皮缘坏死或脂肪液化后立即行彻底扩创切口，用0.1%聚维酮碘溶液冲洗、湿敷伤口，根据敷料渗出情况换药，每日1～3次，并保证引流通畅。17例患者经2～4周换药处理，切口边缘肉芽较为新鲜，无发热寒颤症状且至少3次细菌培养呈阴性后行保留血管移植物的手术治疗。术中沿创面周边外侧正常皮肤边缘切开皮下至深筋膜，彻底切去坏死组织及肉芽组织。5例下肢血管移植物外露患者，3例应用 “Z” 字任意皮瓣改形术：在轴线切口两端各做一方向相反的附加切口，使切口呈“Z” 字形，适度游离皮肤、皮下及深筋膜组织形成任意皮瓣，覆盖人工血管，将形成的两个对偶三角形皮瓣互相交换位置缝合；另2例在邻近部位作切口，分别游离腹直肌及股直肌皮瓣，转移覆盖人工血管，并在游离肌皮瓣部位适度游离，减张缝合切口；皮瓣下放置引流管接负压吸引。12例上肢人工血管动静脉造瘘术后桥血管外露患者，根据创面的位置、大小于前臂设计皮瓣供区、大小、形态及位置。将皮肤、皮下及深筋膜组织游离后形成的任意皮瓣转移覆盖人工血管，缝合固定，皮瓣下根据渗液情况放置或不放置引流。

结 果

17例患者中， 4例下肢人工血管外露及10例上肢动静脉瘘桥血管外露患者在30d内痊愈，(肌)皮瓣成活良好，无感染征象，成功率82.4%。通过门诊、电话对上述14患者进行随访，平均随访48个月(5～62个月)，均未再出现人工血管外露及感染症状，创口一期愈合(图1)。4例患者下肢动脉多普勒超声检查提示旁路血管通畅，生活质量得到明显改善；10例患者移植血管动静脉瘘成功用于血液透析通路。此外，1例患者行股直肌转移肌皮瓣覆盖血管移植物后未顺利愈合，因吻合口破裂出血切除人工血管，因表浅静脉被既往手术破坏，无法获得足够的自体静脉作为旁路材料，患者情况亦无法耐受解剖外旁路手术，逐渐出现患肢坏疽，遂行膝上截肢术。2例上肢动静脉瘘人工血管外露患者术后切口无愈合迹象，伴局部红肿渗液，最终施行人工血管切除，改行健侧人工血管内瘘。

讨 论

血管移植物外露的发生原因有以下几种：(1)细菌感染：局部细菌感染是导致切口不愈和血管移植物外露的常见原因，而人工血管长时间外露又极易并发细菌感染，二者互为因果，若不及时处理则形成恶性循环。血管外科患者常同时合并糖尿病、自身免疫性疾病等内科疾病，自身抗感染能力弱，因此容易出现细菌感染。同一部位多次手术也易导致细菌感染，本组中有3例患者即为同一部位反复手术(上肢人工血管动静脉内瘘翻修及取栓手术)，使局部组织抗感染能力降低，造成皮肤坏死，致移植物外露。此外，继发血肿也是导致细菌感染的一个原因，由于术中和术后抗凝治疗，造成吻合口处血液外渗形成血肿而并发感染。表皮/金黄色葡萄球菌是血管移植物感染最常见的致病菌，其次为革兰氏阴性菌[2]。人工血管感染主要是移植物在植入过程中的污染，潜在的污染源包括术区附近的污染或感染组织，如合并感染的皮肤溃疡、坏疽的足趾或浅部伤口的感染，有报道移植物感染患者术前55%存在局部皮肤感染[3]。腹股沟区的湿热环境及术后抗凝引起的血肿、操作引起的淋巴管瘘为细菌生长提供了条件，因此该处是最常见的人工血管外露发生部位。国外报道上肢e-PTFE人工血管动静脉内瘘术后感染率为26%[4]，国内报道为5.3%～15%[5-6]。感染一般发生于皮下隧道及切口处，晚期感染主要与血液透析时反复穿刺、无菌操作不严格有关。(2)切口部位血运及张力。术中广泛游离、电刀止血使得术区血运变差。在关节活动区域，术后难以避免的关节活动增加了其附近皮肤活动度及张力，引起局部血运不良，切口愈合困难易致人工血管外露。

治疗方面，若是人工血管尚有功能的局部感染和破溃，早期可仅行局部切开引流，全身应用抗生素而控制感染。反复发生的感染，通常为严重的混合致病菌感染，可引起严重的并发症，如感染性肺栓塞、细菌性心内膜炎、骨髓炎等，严重者可导致败血症。标准的治疗是切除人工血管，充分清创引流控制感染，并根据远端肢体供血情况Ⅰ期或Ⅱ期行自体静脉旁路或解剖外动脉旁路重建术恢复肢体血供。对于人工血管动静脉内瘘并发的严重感染，则推荐切除外露的桥血管，避开感染部位再次行造瘘术。然而，部分患者下肢反复多次手术，表浅静脉已被破坏，没有足够的自体静脉材料作为旁路材料，而解剖外旁路增加了创伤及经济负担，且再次发生切口并发症的风险高。无论对于下肢动脉旁路血管，还是对于慢性肾功能衰竭人工血管透析通路，尽可能保留原有人工血管对于患者均具有重要意义：前者对于保肢至关重要；后者往往经历各肢体反复动静脉内瘘手术，再次建立透析通路极为困难，保留现有透析通路对患者维持透析具有重要意义。近年来，学者们致力于保留人工血管的探索，而应用血供良好的健康组织覆盖外露的人工血管是其得以实现的基础，即任意皮瓣或肌皮瓣转移覆盖术[7-10]。文献报道通过有效的治疗措施，70%的病例可以成功保留人工血管[11]。

对肢体人工血管外露病例应进行严格筛选，对于由于伤口感染或不愈而造成的外周血管移植物局限性的污染和外露，感染尚未累及吻合口且移植血管尚通畅的病例可进行保留血管移植物的治疗尝试。对切口的局部处理是首要的，Calligaro等[12]推荐的局部处理措施包括：严格无菌操作；多次、彻底清除感染坏死组织；每日3次更换伤口敷料，吸尽局部积聚渗液，以稀释的聚乙烯吡咯酮碘液冲洗伤口。应对局部分泌物或脓液行细菌学检查，对于细菌培养阳性或有感染迹象的患者则应静脉联合应用敏感抗生素。在此基础上，设计合适的肌(皮)瓣及皮肤减张切口，术中在彻底清创后用健康的机体组织覆盖人工血管。如前所述，外露的人工血管长期不愈的原因一方面与局部感染、局部环境干燥等因素有关，另一方面感染后的清创使得切口局部张力增加、血运不良也将导致治疗失败。深筋膜及肌肉组织具有抗感染能力强、血运良好的特点，而且肌皮瓣覆盖使得局部环境与正常生理条件相符，有利于组织修复及切口愈合，保证了其应用于转移覆盖人工血管治疗中的疗效。为防止人工血管周围积液，在皮瓣下置管引流，这有助于转移的深筋膜与人工血管紧密接触，以利于来自深筋膜的纤维母细胞长入人工血管，为炎症消退和伤口愈合创造了良好条件。本组14例患者采用此方法，创面全部愈合并保存了肢体及桥血管。如人工血管外露部位周围组织瘢痕较轻，皮下组织及深筋膜浅层有较大游离度，可首先尝试采用任意皮瓣改形修复技术，如周围皮下组织游离度较差，则需利用邻近肌皮瓣，设计合理的肌皮瓣改形方式，后者相对创伤较大。下肢采用“Z”字任意皮瓣/肌皮瓣改形术，切口呈“Z”字形，可达到松解轴线方向张力的作用。前臂任意皮瓣优点在于皮肤细腻无毛，皮下脂肪少，供皮瓣区移动性好。1例大腿下段人工血管外露患者术后愈合不佳，考虑与位于膝关节活动区域活动较多、切口张力过大有关，因吻合口破裂出血不得不切除人工血管，后因肢体坏疽而行截肢术。2例人工血管动静脉瘘桥血管外露患者经前臂任意皮瓣覆盖后创口仍经久不愈，最终去除移植物，并在对侧前臂行造瘘术。考虑其失败原因与肘、腕关节处活动度较大有关。

A.原切口两端各做一方向相反的附加切口，将形成的两个对偶三角形皮瓣互相交换位置缝合，放置引流管引流；B.切口一期愈合A.additional incisions were made at both ends of the original incision oppositely, which formed two triangle-shape flaps, the positions of the two opposite flaps were exchanged, the wound was sutured with placement of a drainage tube; B. the wound got primary healing图 1 腹股沟区“Z”字任意皮瓣改形修复人工血管外露切口Fig 1 Repair of prosthetic graft exposure at inguinal region with “Z” shape random flap modification

人工血管外露及感染的处理棘手，预后较差，因此临床医生要格外重视围手术期的预防：(1)控制危险因素：对伴有糖尿病、营养不良的患者，术前应做好血糖控制、营养支持治疗，术前积极处理身体其他部位的疖肿和感染灶；(2)预防性抗生素使用：术前、术中和术后短期抗生素的应用有助于预防感染，抗菌谱主要针对葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌；(3)规范手术操作：严格无菌操作，避免移植物与污染区接触；术中仔细游离结扎淋巴管道，确切止血，少用电刀，防止淋巴液渗漏和血肿形成；避免切口张力过高，必要时可在手术中行一期转移肌皮瓣术。术后保证闭式引流通畅。

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Surgical Management of Limb Prosthetic Vascular Graft Exposure

WU Hao1, WU Wei-wei1, BAI Ming2, ZENG Rong1,SONG Xiao-jun1, CHEN Yu1, LIU Chang-wei1

1Department of Vascular Surgery,2Department of Plastic and Reconstructive Surgery, PUMC Hospital,CAMS and PUMC, Beijing 100032, China

WU Wei-wei Tel：010-69158230，E-mail：pumcweiwei@126.com

Objective To investigate the risk factors and surgical management of limb prosthetic vascular graft exposure.MethodsThe clinical data of 17 patients suffering from limb prosthetic vascular graft exposure in Peking Union Medical College Hospital from August 2006 to December 2011 were retrospectively analyzed. Among 17 cases, 5 suffered from prosthetic vascular graft exposure after vascular bypass for the lower limb ischemia, whereas 12 were affected after the artificial graft arteriovenous fistula construction in the upper limbs for hemodialysis. The surgical procedures mainly included the local debridement as well as the local flap and transferred muscle-cutaneous flap reconstruction to preserve the prosthetic vascular graft.ResultsAll 17 patients underwent local flap or muscle-cutaneous flap coverage procedure. After the surgery, the prosthetic vascular graft was successfully salvaged in 14 cases. The total successful rate was 82.4%. The surgery failed in three patients, in whom the prosthetic vascular grafts were finally removed.ConclusionLocal flap and transferred muscle-cutaneous flap reconstruction is an effective surgical management to salvage the exposed grafts.

vessel prostheses transplantation; prosthetic graft exposure; local flap; muscle cutaneous flap

吴巍巍 电话：010-69158230，电子邮件：pumcweiwei@126.com

R459.5

A

1000-503X(2012)06-0609-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.014

2012-05-21)