血浆N-末端B型利钠肽原对ICU重症患者预后的预测价值

王婷 王敏

北京市仁和医院重症监护科，北京 102600

血浆N-末端B型利钠肽原对ICU重症患者预后的预测价值

王婷 王敏

北京市仁和医院重症监护科，北京 102600

目的探讨血浆N-末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平对ICU重症患者预后的预测价值。方法回顾2011年10月～2012年4月北京市仁和医院ICU收治的137例患者临床资料，患者入院即时行急性生理和慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分，并于入ICU第1天、第2天、第3天、第5天、第7天采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆NT-proBNP水平，计算患者28 d病死率，分析血浆NT-proBNP与APACHEⅡ对患者预后的预测价值。结果137例患者28 d病死率为31.39%（43/137），94例存活（存活组），43例死亡（死亡组）。死亡组严重感染患者多，APACHEⅡ评分高（P＜0.05）。存活组与死亡组血浆NT-proBNP水平均于入ICU第2天到达峰值；死亡组第2天、第3天、第5天和第7天血浆NT-proBNP水平均显著高于存活组（P＜0.05）。多因素分析显示，NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ评分均可预测患者28 d病死率（P＜0.05）。结论NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ评分是ICU重症患者28 d病死率的独立预测因子，NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ评分越高，提示患者预后不良，可为临床诊断及指导治疗提供借鉴。

重症监护室；N-末端脑钠肽前体；预后；预测

B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是一种主要由心室肌细胞分泌的多肽类心脏神经激素，具有扩张血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制交感神经系统、促进尿钠排泄、减少水钠潴留等作用[1]，是一种重要的心脏标志物，同时也存在于脑组织中。美国心脏病学会/心脏学会（ACC/AHA）慢性心力衰竭指南推荐将血液BNP水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。心肌缺血可导致心肌收缩力减弱，心室壁张力增加，刺激心室肌细胞以激素原的形式合成和分泌pro-BNP，随后迅速降解为BNP和N-末端B型利钠肽原（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）[2]。NT-proBNP升高常见于心力衰竭、心肌梗死、高血压性心脏病、心肌病等心脏疾病[3-4]，同时与心源脑梗死有关[5]。NT-proBNP较BNP能够更敏感地对心力衰竭患者的预后作出预测[6]。本研究旨在通过前瞻性随机对照研究，评价血浆NT-proBNP水平对ICU重症患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年10月～2012年4月我院ICU收治的137例患者，均符合《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）》[7]中的疾病收治范围。纳入标准：①年龄＞18岁；②急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ系统（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[8]≥13分；③感染、休克、电解质紊乱、心脏疾病及各器官或系统严重障碍者。排除标准：①收入ICU＜1 d；②患内分泌系统疾病者；③收入ICU前48 h内使用激素或输入全血、血浆蛋白者；④妊娠期及哺乳期女性。所有患者均签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会审核批准。

表1 137例ICU患者基线资料比较

表2 存活组与死亡组患者血浆NT-proBNP变化比较[中位数（四分位数间距），ng/L]

1.2 方法

所有患者进入ICU后立即行血常规、生化检查及动脉血气分析，并行APACHEⅡ评分。24 h内经肘静脉抽取2 mL静脉血放入含有EDTA的抗凝管中，静置15min后以3000 r/min离心10min，取血浆保存备测。所有患者NT-proBNP水平测定均采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由美国EVER公司提供，严格按照试剂盒说明书操作，于450 nm处检测OD值。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，非正态分布时用中位数表示，经方差齐性检验后采用t检验；计量资料比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者基线资料

137 例患者的28 d病死率为31.39%（43/137），以28 d为结局，94例存活（存活组），43例死亡（死亡组）。两组患者年龄、性别、入ICU即时平均APACHEⅡ评分及合并并发症（包括缺血性心脏疾病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、糖尿病、脑血管疾病）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但死亡组严重感染患者所占比例多、APACHEⅡ评分高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 存活组与死亡组患者血浆NT-proBNP变化

存活组与死亡组血浆NT-proBNP水平均于入ICU第2天到达峰值。存活组与死亡组第1天血浆NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组第2天、第3天、第5天和第7天血浆NT-proBNP水平均显著高于存活组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 血浆NT-proBNP水平与APACHEⅡ评分对患者预后的多因素分析

ROC曲线分析显示，NT-proBNP水平曲线下面积为0.758[95%CI：0.635～0.822]，NT-proBNP最佳临界值为1 565.2ng/L，其预测预后的敏感性为76.8%，特异性为70.3%；APACHEⅡ评分曲线下面积为0.733。多元回归分析结果显示，NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ评分均可预测患者28 d病死率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 血浆NT-proBNP水平与APACHEⅡ评分对患者28 d病死率的多因素分析

3 讨论

当心肌细胞受到刺激后，产生含有134个氨基酸的BNP前体（pre-proBNP），然后形成含有108个氨基酸的BNP前体（proBNP），后者在内切酶的作用下裂解为含有76个氨基酸、无生物活性的NT-proBNP和含有32个氨基酸、有活性的BNP。由于NT-proBNP半衰期（120 min）较BNP（22 min）更长，体外稳定性更强，无生理活性，且在血液中的浓度比BNP高，故测定机体NT-proBNP水平有助于判断心脏疾病患者的预后。

国内外对于BNP及NT-proBNP在心血管疾病中的研究已有较多报道。Sabatine等[9]的研究表明，一过性缺血可诱导BNP基因转录加快和表达增加，因此，当ACS患者心肌缺血越严重时，NT-proBNP水平升高越明显。Estrada等[10]检测到ACS患者血液NT-proBNP水平升高，且与冠状动脉病变的严重程度及心肌梗死的面积相关。Eren等[11]研究发现，NT-proBNP水平可以反映血管病变的严重程度。齐康等[12]研究发现，急性心肌梗死合并初发心房颤动（NOAF）患者NT-proBNP水平显著高于无心房颤动患者（P＜0.01），且NT-proBNP水平对NOAF的预测能力最强，可用于NOAF发作的预测和危险分层。韦丙奇等[13]研究发现，心力衰竭患者血浆NT-proBNP浓度显著高于非心力衰竭组（P＜0.01），提示血浆NT-proBNP是陈旧性心肌梗死患者中诊断失代偿性心力衰竭的可靠指标。

本研究结果显示，死亡组血浆NT-proBNP显著高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），且死亡组患者严重感染的比例（22/43）显著高于存活组（31/94）（P＜0.05）。刘丹等[14]研究了血浆NT-proBNP水平对严重感染和感染性休克患者预后的预测作用，结果发现严重感染和感染性休克患者的血浆NT-proBNP值普遍升高，是预测患者住院病死率的独立预测因素。Almog等[15]纳入内科ICU患者为研究对象，结果发现，入ICU时NT-proBNP水平明显升高者其预后较差。与本研究结果基本一致。此外，本研究中多元回归分析结果显示，血浆NT-proBNP最佳临界值为1 565.2 ng/L，此时预测患者预后的敏感性为76.8%，特异性为70.3%。血浆NT-proBNP＞1 565.2 ng/L是预测患者28 d病死率的独立预测因子。与Kotanidou等[16]的结果基本一致，但其报道的NT-proBNP最佳临界值941 ng/L低于本研究中的1 565.2 ng/L。

APACHE评分是目前应用最为广泛的一种重症评分法，APACHEⅡ评分是预测重症患者预后的重要因子。研究表明，APACHEⅡ评分与患者的病情严重程度显著相关，其预测患者病死率与实际病死率一致性较高[17]。本研究发现，死亡组患者APACHEⅡ评分[（28.8±4.0）分]显著高于存活组[（17.3±4.5）分]，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与死亡组患者合并严重感染，导致电解质紊乱等内环境失调，使受损脏器增多，患者预后则较差。血浆NT-proBNP与APACHEⅡ评分均为患者28 d病死率的独立预测因子，二者预测能力相近（ROC曲线下面积0.758比0.733），但APACHEⅡ评分涉及的观察指标较多，而NT-proBNP检测则较APACHEⅡ评分更方便、快捷、高效。此外，有研究报道疾病的严重程度与严重并发症显著相关[18]。但本研究中未观察到存活组与死亡组缺血性心脏疾病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、糖尿病、脑血管疾病等并发症间的差异（P＞0.05），可能与本研究中样本量相对不足有关，尚需进一步加大样本量观察。

综上所述，ICU重症患者NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ评分对预测患者28 d病死率具有较高预测价值，NT-proBNP＞1 565.2 ng/L及APACHEⅡ评分越高，提示患者预后不良，ICU重症患者检测血浆NT-proBNP水平对临床诊治具有重要指导作用。

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Value of p lasma NT-pro-BNP in predicting the prognosis of critically ill patients in ICU

WANG Ting WANGMin
Intensive Care Unit,Beijing Renhe Hospital,Beijing 102600,China

ObjectiveTo investigate the value of plasma N-terminal probrain natriuretic peptide(NT-pro-BNP)in predicting the prognosis of critically ill patients in ICU.MethodsA total of 137 patients in ICU of Beijing Renhe Hospital from October 2011 to April 2012 were evaluated by using acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ),and the level of plasma NT-proBNPwas determined on the first day,second day,third day,fifth day and seventh day after admitted into ICU by using ELISA,the 28-day mortality was calculated,then the values of plasma NT-proBNP and APACHEⅡscore in predicting the prognosis of patients were also analyzed.ResultsThe 28-day mortality of patients was 31.39%(43/137),94 patients were survival(survival group)and 43 patients were non-survival(non-survival group).The patients in non-survival group were older than the survival group,suffered more severe infection,and had higher APACHEⅡscore than the survival group(P＜0.05).Both survival group and non-survival group had the highest level of plasma NT-proBNP on the second day after admitted into ICU;the level of plasma NT-proBNP on the second day,third day, fifth day and seventh day after admitted into ICU of non-survival group were higher than those of survival group(P＜0.05). Multiplicity analysis showed that,both the level of plasma NT-proBNP＞1 565.2 ng/L and APACHEⅡscore could predict the 28-daymortality(P＜0.05).ConclusionThe level of plasma NT-proBNP＞1 565.2 ng/L and APACHEⅡscore are the independent predictive factors for the 28-daymortality of critically ill patients in ICU,NT-proBNP＞1 565.2 ng/L and higher APACHEⅡscore indicate poor prognosis for critically ill patients,which can provide reference for the clinical diagnosis and guiding treatment.

ICU;N-terminal probrain natriuretic peptide;Prognosis;Prediction

R446.11

A

1673-7210（2012）11（c）-0054-03

2012-07-23 本文编辑：郝明明）