肝外胆管结石取石术后一期缝合与置T管引流的疗效分析

杜强 张小斌 赵俊 纪刚 叶旸

江西省景德镇市第一人民医院肝胆外科，江西景德镇 333000

肝外胆管结石取石术后一期缝合与置T管引流的疗效分析

杜强 张小斌 赵俊 纪刚 叶旸

江西省景德镇市第一人民医院肝胆外科，江西景德镇 333000

目的探讨肝外胆管结石取石后胆管一期缝合术的安全性。方法选择我院2007年1月～2012年1月因肝外胆管结石行胆总管切开取石术患者111例，其中行胆总管一期缝合50例（缝合组），行T管引流61例（引流组），对两组的临床疗效进行比较分析。结果两组患者在手术时间、腹腔引流时间、术后胆漏、结石残留和结石复发等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；缝合组在住院时间、补液量、电解质紊乱发生率等项均少于引流组，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。结论肝外胆管结石行胆总管取石后一期缝合，能明显缩短住院时间、减轻患者经济负担，而且不存在T管引起的各种弊端，只要掌握适应症该术式是可靠、安全的治疗方法。

肝外胆管结石；胆管一期缝合；T管引流

肝外胆管结石是肝胆外科的常见病、多发病。对肝外胆管结石的治疗，早在1889年英国的Thorton就首次报道了开腹行胆总管切开取石术，当时采取的是胆总管一期缝合术，1908年Kehr首次介绍了T管引流法，并一直沿用至今[1]，笔者在2007年之前对肝外胆管结石开腹手术均采用T管引流法，多年的临床实践证明，胆管T管引流对减轻术后胆道压力，防止胆瘘的发生起到了重要作用，同时也带来一系列并发症。因此20世纪80年代开始有人主张在适当的情况下行胆总管一期缝合[2]。由于对该术式的安全性仍有争议，胆总管一期缝合在临床应用上还受到诸多限制。我院自2007年1月开始对不适宜行微创手术治疗的肝外胆管结石患者50例（可合并胆囊结石）行胆总管一期缝合，并与同期行T管引流的61例进行临床疗效比较分析，显示了一期缝合的优势，证实该术式具备可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2012年1月笔者对肝外胆管结石患者50例施行胆总管切开取石一期缝合（缝合组），并随机选择相同时间段内胆总管切开取石T管引流（引流组）患者61例作为对照。两组患者年龄、性别、临床症状、胆管扩张程度及胆管结石数量等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

两组病例均为肝外胆管结石（合并或不合并胆囊结石），术前均行血常规、血生化检验，同时行B超和CT或MRI检查了解结石分布情况，并排除：①肝内胆管结石；②胆管畸形狭窄；③Vater壶腹狭窄；④长期胆管炎反复发作，胆管壁明显增厚内膜毛糙者；⑤胆道肿瘤者。所有患者对病情、治疗均知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般临床资料比较（±s）

表1 两组患者一般临床资料比较（±s）

组别例数年龄（岁）性别（男/女，例）症状（例）腹痛腹痛黄胆胆管直径（mm）结石数（枚）缝合组引流组50 61 40.5±12.5 41.3±15.6 22/28 25/36 45 52 20 25 11 13 14.0±3.5 14.0±3.8 3.1±1.6 3.3±1.8

表2 两组患者围术期相关资料比较（±s）

表2 两组患者围术期相关资料比较（±s）

组别手术时间（min）住院时间（d）术后相关资料补液量（mL）电解质紊乱（例）腹腔引流时间（d）胆漏（例）结石残留（例）结石复发（例）缝合组（n=50）引流组（n=61）P值65.3±18.4 62.8±20.5＞0.05 8.8±1.6 12.6±2.5＜0.01 7 052.0±610.5 18 762.6±1 260.5＜0.01 08 13 02 14＜0.01 3.5±0.9 3.3±0.8＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 手术方法

采用全身麻醉或连续硬膜外麻，麻醉成功后，取仰卧位。取右腹直肌旁切口，长7～10 cm进腹后首先解剖、显露胆囊三角，分离显示胆总管，经细针穿刺证实为胆总管后，切开胆总管前壁1.5～2.5 cm，取出结石，术中常规配合胆道镜探查左右肝管及胆总管下段，并配合将结石取尽。再根据胆囊结石或炎症情况决定行胆囊动脉、胆囊管结扎，顺行或逆行胆囊切除术。如胆管壁光滑，乳头开闭良好后，即行胆管（用4-0可吸收线）一期缝合。引流组放置合适大小T形管后用4-0可吸收线缝合胆管，并明确无漏。两组均常规放置腹腔引流管一根于网膜孔处，常规于术后48～72 h拔除。T管常规于术后2～4周造影后拔除，或术后8周行胆道镜检查。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 12.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较

两组病例经手术治疗，均治愈出院，疗效显著，无手术死亡病例。手术时间、腹腔引流时间两组差异无统计学意义（P＞0.05）。缝合组在胆漏（1/50）、结石残留（0/50）和结石复发（1/50）等并发症方面与引流组的（分别为3/61、2/61、4/61）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。在住院时间、补液量、电解质紊乱等项，缝合组较引流组有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.2 两组并发症发生情况

随访术后随访8个月～5年，平均2.3年。缝合组50例中发生胆总管结石复发1例，引流组61例中则有4例复发，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均无术后胆管狭窄。引流组有2例分别于术后14、18 d拔除T管后引起胆汁性腹膜炎，1例术后20 d院外不慎T管滑脱引起腹膜炎，均经积极对症支持治疗痊愈。

3 讨论

对于肝外胆管结石病的治疗，传统的方法是行开腹胆总管切开取石T管外引流术，这一术式已沿用了近百年，实践证明是行之有效的。随着临床对T管引流术后出现诸多并发症的认识以及近年来各种检查手段的发展、胆道镜的应用，为胆管一期缝合提供了安全保障，因此开始尝试选择胆道一期缝合。特别是近二十年来内镜技术在临床中的应用和发展，又为肝外胆管结石的治疗提供了多种微创手术的选择[3]。尤其是采用腹腔镜胆总管探查术后，同样有学者主张行胆总管一期缝合[4]。但对于一些胆总管结石多（＞4枚）、结石直径＞1.2 cm、有过上腹部手术史等因素存在的患者行微创手术有困难时[5]，仍需行传统开腹手术。传统手术创伤相对较大，外科医生应考虑如何减少患者术后痛苦、缩短住院时间、减低患者住院费用并有效控制并发症发生率等，以弥补开放手术的缺陷，提高疗效。

肝外胆管结石的外科治疗，无论是施行开腹还是腹腔镜胆总管探查手术，都存在是否放置胆道T型管引流的问题。因T管引流具有以下明显优势，如引流感染胆汁、胆道减压、防止胆漏、支撑胆道防止胆管狭窄、于术后再次经T管隧道行胆道镜检查取石等。但患者T管引流胆汁时间需2周，必将导致大量胆汁丢失，易造成电解质紊乱、输液量增加，本研究结果证明引流组住院时间、医药费用都高于缝合组。患者带T管时间需2～4周，如需行胆道镜检查则需保留T管至少8周，不仅会给患者带来生活方面的不便，而且存在T管滑脱、胆道感染及增加结石复发概率的风险，还存在拔T管造成的胆汁性腹膜炎的危险。结合本组病例的分析，以上并发症多发生于胆总管有明显炎症、胆总管壁明显毛糙或高位胆管切开的患者[6]。因此，探讨肝外胆管结石患者术后的胆总管一期缝合，具有重要的临床意义。

本研究病例在胆总管切开取石术中经胆道镜证实结石取尽、胆管壁光滑、乳头开闭良好后，分别采用可吸收缝线连续缝合。结果两组患者的术后并发症，如胆漏、结石残留和结石复发等发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。但T管引流组补液量明显增多，同时住院时间较缝合组明显长（P＜0.01）。放置T管后，术后护理、造影、换药，拔管不仅增加了患者的经济和精神负担，也增加医护人员的工作量[7-8]。尤其是近十年来肝胆外科界均认同的T管拔除时间延长至术后30 d，给患者带来更长时间的生活不便。本组1例患者于院外T管滑脱，2例拔除T管后出现胆汁性腹膜炎，均出现在术后20 d内急于拔管所致。另外，T管作为异物，亦增加胆道感染的机率[8]，而胆道感染是胆管结石形成的主要原因，本组随访发现有4例胆管结石的复发应与此有关。通过两组病例的比较分析，证实胆总管一期缝合的手术效果明显优于置T管组。

综上所述，胆管一期缝合术后，最严重的手术并发症之一是术后胆瘘的发生。笔者通过总结50例行一期胆总管缝合经验，体会到其关键在于适应证的把握，要求术者在术前对胆管结石患者的B超、CT或MRI等影象资料进行分析定位[9-10]，结合术中探查的情况综合评估，术中配合胆道镜检查，可为胆管一期缝合提供便捷有效的手段。本研究结果表明，只要胆管壁炎较轻、胆道无狭窄及肿瘤，术中证实胆道无结石残留、胆道通畅、Vater壶腹无狭窄和梗阻，都应尽量实施胆总管取石后一期缝合，不仅有较好的疗效，而且还具备可行性和安全性。

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Efficacy analysis of direct suture of bile duct and T-tube drainage in choledocholithotom y in the treatment of extrahepatic bile duct stones

DU Qiang ZHANG Xiaobing ZHAO Jun JI Gang YE Yang
Department of Hepatobiliary Surgery,the First People′s Hospital of Jingdezhen City,Jiangxi Province,Jingdezhen 333000, China

ObjectiveTo explore the security of the direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones.Methods111 patientswith extrahepatic bile duct stones in choledocholithotomy surgery were selected from January 2007 to January 2012 in our hospital,50 patientswere treated with primary suture(suture group),61 patientswere treated with T-tube drainage(drainage group).The clinical efficacy of the two groups were analyzed retrospectively.ResultsThe differences of operation time,abdominal drainage time,bile leakage,stone residues and stone recurrence in the two groups were not statistically significant(P＞0.05);The hospital stays,fluid volume and electrolyte imbalance were all found lower in suture group than those in drainage group,the differences were all statistically significant(P＜0.01).ConclusionThe direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones can make the hospital stays become shorter,reduce the financial burden of patients,and do not cause the disadvantages of the T-tube drainage.The direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones is reliable and safe with proper indications.

Extrahepatic bile duct stones;Bile duct in primary suture;T-tube drainage

R657.42

A

1673-7210（2012）11（c）-0047-03

江西省景德镇市科学技术局科技项目（项目名称：胆管切开取石后胆管一期缝合的临床研究；项目编号：sf20093601）。

杜强（1957.10-），男，副主任医师；研究方向：肝胆外科。

2012-09-18 本文编辑：李继翔）