行腹腔镜和开腹阑尾切除术治疗老年急性阑尾炎疗效比较的系统评价

阿尔帕提·买买提 吴天山 帕尔哈提·拜合提

新疆医科大学第一附属医院急救中心，新疆乌鲁木齐 830054

行腹腔镜和开腹阑尾切除术治疗老年急性阑尾炎疗效比较的系统评价

阿尔帕提·买买提 吴天山 帕尔哈提·拜合提

新疆医科大学第一附属医院急救中心，新疆乌鲁木齐 830054

目的评价腹腔镜下和开腹阑尾切除术治疗国内老年急性阑尾炎的疗效及安全性。方法计算机检索CBM（1978～2011年）和CNKI（1979～2011年）及手工检索发表的资料和会议论文并追索纳入文献的参考文献，查找比较腹腔镜下和开腹阑尾切除术治疗国内老年急性阑尾炎的相关病例-对照试验。对纳入研究进行方法学质量评价之后，采用RevMan 5.1软件进行Meta分析。结果共纳入7个国内相关病例-对照研究，合计527例患者。Meta分析结果表明：腹腔镜下与开腹阑尾切除术治疗老年急性阑尾炎相比，术后第1次下床时间、术后第1次排气时间、术后出现切口感染、术后住院天数、住院花费等比较差异有统计学意义，而在手术时间方面比较差异无统计学意义。结论腹腔镜下行阑尾切除术治疗国内老年急性阑尾炎的疗效及安全性优于开腹阑尾切除术。由于纳入研究数量少，加之质量普遍较低，上述结论尚需开展更多设计合理、执行严格的多中心大样本且随访时间足够的随机对照试验加以验证。

急性阑尾炎；老年；腹腔镜；开腹；对照试验；系统评价；Meta分析

随着社会老龄人口增多，老年人急性阑尾炎的发病率呈上升趋势。传统开腹阑尾切除术（open appendectomy）伤口感染率高、术后疼痛等给患者带来了痛苦。近年来，随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy）因具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，越来越多的医生采用腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎[1]。本研究旨在通过采用Cochrane系统评价方法，分析比较腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术治疗老年急性阑尾炎的疗效及安全性，从而更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

1.1.1 纳入标准纳入的研究类型为随机对照试验或非随机对照试验。

1.1.2 对象的选取文献提供的病例与对照均为中国居民老年患者，年龄>60岁；发病时间在72 h以内；阑尾炎诊断明确，术后病理证实；患者知情并要求或接受手术。干预措施：试验组行腹腔镜阑尾切除术；对照组采用传统开腹阑尾切除术。

1.1.3 排除标准不符合入院标准者；不合作或精神病患者；腹腔镜手术的禁忌证。

1.1.4 观察指标包括手术时间、术后第1次下床时间、术后第1次排气时间、术后出现切口感染、术后住院天数和住院花费。

1.2 检索策略

计算机检索CBM（1978～2011年）和CNKI（1979～2011年），检索已发表的资料并追索纳入文献的参考文献。中文检索词包括：急性阑尾炎；老年；腹腔镜；开腹；对照试验。

1.3 资料提取与文献质量评价标准

由两位评价者独立检索文献、提取资料并进行核对，如有分歧则征求第三方意见进行解决。方法学质量评价选取Cochrane Reviewer'Handbook 5.1的RCT质量标准[2]和吴泰相等[3]对隐蔽分组和盲法的描述为标准，共7项评价标准。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）及95%可信区间（CI）表示，对连续性变量采用加权均数差值（WMD），单位不同者采用标化均数差值（SMD）。数据合并之前先对各研究的数据进行异质性检验，若各研究间无异质性存在（P＞0.10），采用固定效应模型进行分析；若各研究结果间存在异质性（P＜0.10），首先分析异质性来源，如无明显临床异质性，可采用随机效应模型分析，如各组间异质性过大，采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的特征

依照检索式，通过电子和手工检索本研究共纳入中文文献7篇[4-10]，共527例患者，试验组腹腔镜下治疗老年性阑尾炎250例；对照组采用开腹治疗老年性阑尾炎277例。所纳入研究的方法学质量并不高（图1）。

2.2 Meta分析

2.2.1 手术时间比较纳入的7项研究均比较了腹腔镜下和开腹治疗老年急性阑尾炎手术时间，异质性检验结果显示各研究间有统计学异质性（P＜0.10），但各研究间未见明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较差异无统计学意义[WMD=2.30，95%CI（-6.33，10.93），P=0.60]（图2）。

2.2.2 术后第1次下床时间纳入的6项研究均比较了腹腔镜下和开腹治疗老年急性阑尾炎术后第1次下床时间，异质性检验结果显示各研究间有统计学异质性（P＜0.10），但各研究间未见明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较差异有统计学意义[WMD=-15.14，95%CI（-18.95，-11.62），P＜0.000 01]（图3）。

2.2.3 术后第1次排气时间纳入的7项研究均比较了腹腔镜下和开腹治疗老年急性阑尾炎术后第1次排气时间，异质性检验结果显示各研究间有统计学异质性（P＜0.10），但各研究间未见明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义[WMD=-15.75，95%CI（-20.42，-11.08），P＜0.000 01]（图4）。

2.2.4 术后出现切口感染纳入的5项研究均比较了腹腔镜下和开腹治疗老年急性阑尾炎术后出现切口感染情况，异质性检验结果显示各研究间无统计学异质性（P＞0.10），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较差异有统计学意义[RR=0.15，95%CI（0.05，0.39），P=0.000 1]（图5）。

2.2.5 术后住院天数比较纳入的7项研究均比较了腹腔镜下和开腹治疗老年急性阑尾炎术后住院天数，异质性检验结果显示各研究间有统计学异质性（P＜0.10），但各研究间未见明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较差异有统计学意义[WMD=-6.02，95%CI（-7.49，-4.54），P＜0.000 01]（图6）。

2.2.6 住院花费纳入的5项研究均比较了腹腔镜下和开腹治疗老年急性阑尾炎住院花费情况，异质性检验结果显示各研究间有统计学异质性（P＜0.10），但各研究间未见明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组比较差异有统计学意义[WMD=939.39，95%CI（408.94，1 469.84），P=0.000 5]（图7）。

3 讨论

急性阑尾炎穿孔老年人机体反应力较差，腹膜炎往往不明显，体温和血象不太高，症状与病理改变不一致，故易导致误诊误治，造成老年阑尾炎穿孔率较高[11]。因此，要特别强调早期诊断，早期手术，彻底清除腹腔内脓液，才能有效地降低并发症和死亡率。腹腔镜手术因其具有创伤小、痛苦轻、康复快、并发症少等优点，现已逐渐被外科医生和患者认可[12]。随着腹腔镜器械的不断完善及技术水平的不断提高与创新，其手术适应证不断扩大：由坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔、阑尾脓肿都曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证或相对禁忌证，而目前也适应于腹腔镜手术，并取得较好疗效。华伟等[13]研究认为，急性阑尾炎并穿孔腹腔镜手术的可行性腹腔镜手术具有患者创伤小、康复快、视野广泛清晰等优点。吕忠船等[14]认为，应用腹腔镜探查，患者创伤小，术后疼痛轻，康复快，住院时间短，探查充分，直视下可鉴别与阑尾炎临床诊断极易混淆的其他急腹症，并同时诊治其他急腹症的目的，切口感染率明显降低。

腹腔镜手术治疗老年急性阑尾炎住院花费明显高于开腹手术住院花费，随着腹腔镜手术技巧不断提高和腔镜设备的日益完善，治疗费用会随之降低；况且，腹腔镜手术住院时间短，患者术后恢复正常工作早，从远期的经济效益来看还是值得的。

本系统评价结果显示：共纳入7个相关病例-对照研究，合计527例患者。Meta分析结果表明：与开腹手术治疗老年急性阑尾炎相比，腹腔镜手术可减少术后第一次下床时间、术后第一次排气时间、术后使用止痛药、术后出现切口感染、术后住院天数及住院花费，而在手术时间方面二者差异无统计学意义。上述结果表明行腹腔镜下阑尾切除术与传统开腹手术的随机对照研究数量较少，仅有的7篇文献结果都属于较低质量文献，目前相关文献存在不足，其中3篇文献[4-6]中所谓随机只是随意性抽取部分病例作对照组，其实是没有真正完全随机化的，所以无法避免人为因素对结果产生的影响，其余4篇文献[7-10]均未提到随机及随机分组的具体方法。7个研究[4-10]报告结果数据均完整且均报告所有预先指定的主要结局指标，不存在报告偏倚和随访偏倚。7项研究[4-10]未提及是否采用具体分配隐藏方案及盲法，因而可能存在实施和结果测量偏倚。

综上所述，腹腔镜手术相对于开腹手术治疗老年急性阑尾炎的疗效和安全性较高，腹腔镜手术具有安全、创伤小、恢复快及并发症少，具有开腹手术不可比拟的优势，值得在临床进一步推广应用，但是腹腔镜手术不能完全取代开腹手术，以下情况仍需开腹[15]：①阑尾根部坏死、穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；②阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清；③阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难；④阑尾恶性肿瘤；⑤发生了严重的副损伤；⑥阑尾周围脓肿形成；⑦阑尾动脉出血难以控制。

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Systematic review of laparoscopic versus open appendectom y in the treatment of acute appendicitis in aged patients

Aerpati·Maimaiti WU Tianshan Paerhati·Baiheti
First Aid Center,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang Uygur Autonmoous Region,Urumq 830054,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of laparoscopic versus open appendectomy in the treatment of acute appendicitis in aged patients.MethodsThe controlled trials about laparoscopic versus open appendectomy in the treatment of acute appendicitis in aged patients were electronically searched from the CBM(1978-2011 years)and CNKI (1979-2011 years),and the relevant published and unpublished data and their references in Chinese were also searched by hand.The data were extracted and themethodological quality of the incorporated research was evaluated by two reviewers independently,and the RevMan 5.1 software was used for Meta-analysis.Results7 controlled trials involving 527 patients were included.Meta-analysis showed that compared with open appendectomy in the treatment of acute appendicitis in aged patients,the laparoscopic was better in shortening recovery period,bowel exhaust time,the length of hospital stay,in reducing postoperation wound infection and in lowering hospital expenses,but there was no significant difference in the operation time.ConclusionThe overall curative effect of curative efficacy in the treatment of acute appendicitis in aged patients through laparoscopic appendectomy was better than the open appendectomy.Because of the generally low quality and a small number of studies in the incorporated research,the above conclusion is still validated by carrying out reasonablymanymore randomized controlled trialswith themultiple center sample and the enough follow-up time.

Acute appendicitis;Aged;Laparoscopic;Open;Controlled trial;System review;Meta analysis

R574.61

A

1673-7210（2012）11（c）-0038-04

帕尔哈提·拜合提（1960-），男，主任医师，教授，硕士研究生导师。

2012-07-19 本文编辑：谷俊英）