儿童泡性角结膜炎25例临床分析

白大勇 于 刚 崔燕辉 曹文红 樊云葳 陶 荣 吴 倩

泡性角结膜炎是以结膜泡性结节形成为特征的一种机体对微生物蛋白质发生过敏的迟发型免疫反应，其确切病因并不十分清楚。文献记载多见于体弱儿童及青少年[1]，现在认为是一种感染免疫疾病，由结核菌素或其他种类细菌、真菌、衣原体或寄生虫蛋白质与结膜细胞结合，引起的IV型超敏反应炎症[2]。本研究选取临床确诊为儿童泡性角结膜炎的患者为研究对象，分别行结核菌素试验检测、胸部正位片、过敏原检测、血清总IgE检测，分析儿童泡性角结膜炎的相关病因，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年6月至2009年6月在我院眼科门诊确诊的儿童泡性角结膜炎患者25例(28眼)，其中男12例(14眼)，女13例(14眼)，年龄9～144(51.92±41.50)个月。

1.2 诊断标准 临床诊断主要依据裂隙灯下所见，并参考文献[1]标准:(1)患者有眼部异物感、流泪等刺激症状;(2)裂隙灯检查:睑裂暴露区颞侧或鼻侧球结膜充血，灰红色微隆起的实性疱疹，周围充血明显，个别疱疹顶端有破溃;(3)病变位于角膜缘外侧或者累及角膜。

1.3 入选标准 (1)初次发病;(2)出生时即接种过卡介苗;(3)未使用过糖皮质激素类药物;(4)患儿无发热、咳嗽等全身症状，无重度营养不良、结核病、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病及免疫抑制剂使用病史。

1.4 观察项目及方法

1.4.1 临床症状 近2周有无发热、咳嗽，眼部有无不适或分泌物。

1.4.2 结核菌素试验检测 所有患者均行结核菌素试验检测:0.1 mL PPD稀释液(5 IU)在左前臂屈侧作皮内注射，注射后48～72 h测皮肤硬结的直径，小于5 mm为阴性，5～9 mm为弱阳性，10～19 mm为阳性，20 mm以上或局部有水泡、坏死、淋巴管炎均为强阳性。

1.4.3 胸部正位片 有无肺纹理增多、结节影、片状影、球型病灶、空洞等。

1.4.4 过敏原检测 使用德国Mediwiss公司的Allergy Screen过敏原定量检测系统，采用免疫印迹法，定量检测人血清中过敏原特异性IgE抗体。吸入组检测项目包括:户尘螨、屋尘、矮豚草、蒿、草、猫毛及狗毛皮屑、蟑螂、粉尘螨、柏榆梧桐柳三角叶杨和点青霉分枝孢霉曲霉交链孢霉。食入组包括:鸡蛋、鸡蛋黄、牛奶、鱼、青贝、虾蟹、牛肉、羊肉、腰果、黄豆、花生、小麦。判断标准由德国Mediwiss公司提供，过敏原特异性IgE分7级:0级:＜0.35×103IU·L－1;1级:(0.35～＜0.70)×103IU·L－1;2 级:(0.70～＜3.50)×103IU·L－1;3 级:(3.50～＜17.50)×103IU·L－1;4级:(17.50～＜50.00)×103IU·L－1;5级:(50.00～＜100.00)×103IU·L－1;6级:≥100.00 ×103IU·L－1。

1.4.5 血清总IgE检测 使用德国Mediwiss的Allergy Screen过敏原定量检测系统检测，≥200×103IU·L－1为明显升高，(100～＜200)×103IU·L－1为升高，＜100×103IU·L－1为未见升高。

1.5 统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件，将结核菌素试验与血清总IgE进行线性相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般状况 25例(28眼)儿童泡性角结膜炎中，发病时间 1～30(4.88±5.89)d;男 12例(14眼)，女13例(14眼);双眼发病3例，单眼中右眼发病8例，左眼发病14例。明显伴随眼部分泌物3眼，病变累及角膜1眼(图1)，1眼外院诊断为睑缘炎并使用妥布霉素眼液治疗30 d无效后来诊，病变位于球结膜(图2)。

2.2 结核菌素试验 25例儿童泡性角结膜炎中结核菌素试验呈强阳性(图3)4例，占16%，其中1例出现水泡;阳性7例，占28%;弱阳性5例，占20%;阴性9例，占36%。

Figure 1 Phlyctenular keratoconjunctivitis located in cornea 位于角膜的泡性角结膜炎

Figure 2 Phlyctenular keratoconjunctivitis located in conjunctiva位于球结膜的泡性角结膜炎

Figure 3 Strong positive of PPD test 结核菌素试验强阳性反应

2.3 血清总IgE检测 血清总IgE检测发现，明显升高的患儿14例，占56%;升高者7例，占28%;未见升高者4例，占16%。

相关性分析发现结核菌素试验与血清总IgE检测无明显线性相关(F=0.506，P=0.493)。

2.4 胸部正位片 胸部正位片检测发现肺纹理增多者2例，占8%。未见明显结节影、片状影、球型病灶、空洞等结核病变。

2.5 过敏原检测 过敏原检测发现，吸入组:屋尘过敏者5例(20%)，平均3.03级;猫毛及狗毛皮屑过敏者5例(20%)，平均2.37级;点青霉分枝孢霉曲霉交链孢霉过敏者5例(20%)，平均1.63级。食物组:牛奶过敏9例(36%)，平均1.72级;牛肉过敏5例(20%)，平均2.00级;羊肉过敏 10例(40%)，平均1.68级。

3 讨论

泡性角结膜炎是泡性眼炎中较为常见的一种类型。根据泡性病变的位置可以将其分为两类[3]，一类泡性病变发生在球结膜或者结膜角膜缘上，另一类发生在角膜上。从泡性角结膜炎患者的结膜刮片中可以发现大量单核巨噬细胞、树突状细胞、T淋巴细胞，这些发现支持泡性病变是细胞介导的Ⅳ型超敏反应的观点。有学者[4-5]认为该病可能与结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、寄生虫、衣原体感染有关。但其发病机制目前尚不十分清楚，为进一步探讨泡性角结膜炎的发病因素，本文对25例泡性角结膜炎患儿进行了结核菌素试验检测、胸部正位片、过敏原检测、血清总IgE检测。研究发现患儿多为单眼发病，双眼发病患儿仅占12%，男女比例相当，最小发病的患儿仅9个月。

结核病是世界卫生组织(WHO)公布的危害人类健康的十大疾病之一，近年其发病率有不断增长的趋势。本研究25例患儿出生时均已常规接种卡介苗。对于出生时已经接种过卡介苗的患儿，结核菌素试验常作为卡介苗接种效果的检测，阴性时表示未接种成功，还需补种，阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体，强阳性多表示有结核隐性感染，应当除外活动病变[6-8]。本研究25例患儿全部无发热、咳嗽等症状，胸部正位片显示:2例见肺纹理增多，未见明显结核病灶。9例结核菌素试验呈阴性，应当给予补种卡介苗;弱阳性及阳性患儿共12例(48%)，考虑为出生时接种卡介苗反应;4例(16%)患儿呈强阳性，请呼吸内科会诊除外活动性肺结核后，认为均为隐性结核菌感染，均积极给予口服异烟肼预防性治疗。因此，对于没有症状的泡性角结膜炎患儿仍然应当警惕隐性结核感染的可能。

Ⅰ型超敏反应又称过敏性超敏反应或速发型超敏反应，其特点是:由IgE介导，肥大细胞和嗜碱粒细胞等效应细胞释放生物活性介质导致肥大细胞脱颗粒。IgE是介导Ⅰ型超敏反应的抗体，因此检测血清总IgE和特异性IgE对Ⅰ型超敏反应的诊断和过敏原的确定很有价值[9]。本研究25例患儿血清总IgE检测发现，明显升高者14例，升高者7例，共21例(84%)。由于血清总IgE明显升高，可以推测I型超敏反应在泡性角结膜炎的发病中有一定作用。统计学显示结核菌素试验与血清总IgE间无线性相关关系，提示在泡性角结膜炎的发病机制中I型与Ⅳ型超敏反应可能单独起作用。在机体免疫系统中，T淋巴细胞是最重要的一大细胞群，在正常体内T细胞亚群相互作用，维持着机体的正常免疫功能[10]。T淋巴细胞亚群按产生细胞因子的类型和生物学功能的不同，可分为TH1和TH2两种类型。TH1细胞分泌IFN-γ并抑制IgE的产生，而TH2细胞可以分泌IL-4，促进IgE的产生，TH1/TH2失衡以及IFN-γ/IL-4的比值升高，可以导致机体免疫功能紊乱，引发哮喘等疾病。结核菌素试验阳性的患儿其TH1细胞功能相对阴性患儿好，可以分泌IFN-γ并抑制IgE的产生。因此在哮喘患儿中结核菌素试验与血清总IgE间的关系为反比关系，但对于泡性结膜炎患儿，TH1和TH2之间的免疫功能以及结核菌素试验与血清总IgE间的关系尚需要进一步研究。过敏原检测中，对牛肉、屋尘、猫毛及狗毛皮屑、点青霉分枝孢霉曲霉交链孢霉过敏者各5例;羊肉过敏者10例(40%);牛奶过敏者9例(36%)。因此环境因素对于泡性角结膜炎的发病也有一定的影响。

泡性角结膜炎的发病可能是多种因素参与的结果，由于本组病例少，收集时间短，未设正常对照，因此尚需进一步积累临床资料以明确泡性角结膜炎发病的具体因素。

1 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:305-306.

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10 范亚可，张廷熹，李孟荣.PPD反应与发作期哮喘患儿ECP、IgE及细胞因子表达的关系[J].中国当代儿科杂志，2003，5(1):20-22.