肝切除术治疗肝内胆管结石的临床探讨

李文斌

（开远市人民医院，云南 开远 661600）

肝内胆管结石病情复杂多变、手术残石率高、术后并发症多，历来是肝胆外科治疗中的难题。肝切除术是目前治疗肝内胆管结石的常规手术，可有效切除胆石堆积的胆管或丧失功能的肝组织，能有效消除病变部位胆管癌变、胆石复发的风险，手术疗效较为理想。我院应用肝切除术治疗肝内结石病例以来，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例85例，男36例，女49例；年龄23～71岁，平均47.5岁。参照1983年全国肝内胆管结石研讨会标准，所选病例均经B超、CT、PTC、T型管造影等证实为肝内胆管结石。其临床症状主要表现为不同程度的畏寒、发热、右上腹痛，部分病例伴有黄疸。结合术中探查，肝内胆管结石部位及病理改变统计见表1。

表1 肝内胆管结石所在部位及病理改变 （n）

1.2 手术方式

本组病例肝脏切除部位及手术方式，见表2。

1.3 疗效评价标准

参考黄志强［1］提出的肝内胆管结石治疗标准，对患者行历时1.5年的随访，手术1年后对患者再次复查CT、B超，与术后造影结果比对。术后胆管镜检查与T管造影显示无结石，且1年内症状无明显变化；否则为结石残留。具体疗效标准拟定如下：优：无临床症状，恢复正常工作；良：偶发轻度胆管炎症状，可正常生活、工作；差：胆管炎频发或较为严重，甚至需住院、手术治疗；死亡：随访期间患者死亡。

表2 肝切除术手术部位及方式

2 结果

经疗效评定，手术优良率达92.94%（79例），残石率14.12%（12例），本组病例无手术死亡。随访观察表明，部分患者术后发生轻度胆管炎症状，共7例（8.24%），无黄疸及发热；患者复发胆总管结石再手术2例（2.35%）；共发生术后并发症19例（22.35%），包括切口感染7例，术后肺炎3例，胆道术后出血2例，肝断面感染并发胆漏4例，右胸腔积液3例，经保守治疗完全治愈。

3 讨论

3.1 理论依据

随着肝脏外科基础研究及临床医学的发展，肝切除术的应用经验逐渐丰富；加上胆道外科逐步引用CT、MRI、MRCP等技术，肝内胆管结石定位得到了明确的影像学资料支持。肝内胆管结石病理变化也表明，传统手术方式无法根除肝内胆管结石的病理因素，达到黄志强提出的治疗目标：取尽结石、去除病灶、解除梗阻、通畅引流［2］。

由于肝胆管解剖的复杂性，结石引发的胆管梗阻及频频发作的胆管炎症，易出现引流肝组织纤维化、萎缩；且肝胆管结石大多伴有胆管狭窄或扩张。单纯行胆管切开取石，Ⅰ、Ⅱ级胆管狭窄切开往往会因肝方叶肥大，狭窄切开、成形不理想而影响疗效。杨国栋、陈锦俊等研究表明，62.2%的左Ⅰ、Ⅱ级胆管切开病例需行结扎门静脉左肝，会影响到术后左肝血供；且在为排除肝胆管狭窄环境的情况下建立胆管引流，以期达到排出肝内结石的目标，往往会进一步破坏胆管内环境，使肠内容物返流，加剧胆管炎严重程度［3］。而局限于叶或段的肝叶切除术，可兼顾去除病灶、切除狭窄胆管、结石分布肝叶等治疗目标，无需行胆肠内引流术，手术出血少、费时少，病灶切除彻底，疗效更为理想。本组病例手术优良率达92.94%，术后观察显示，肝切除手术有效控制了术后残石率（14.12%）和术后复发率（2.35%），手术程序简化，避免了术中取石的困难，使胆道生理通道得到保持，达到了去除病灶、通畅引流的手术目标。

3.2 肝切除联合手术应用原则

在本组肝内胆管结石病例治疗中，肝切除联合高位胆管切开、胆肠Roux－Y吻合术，疗效显著。其总的治疗原则包括两点：①切除包括结石、狭窄胆管及部分肝组织在内的原发灶；②分析病理特征，采用个体化方案，恰当地应用肝切除术与胆肠Roux－Y吻合术［4］。以去除病灶即切除肝叶、段为治疗重心，考察1、2级肝管是否狭窄、扩张作为基本点，有区别地实施肝切除为主的联合手术。如好发部位左外叶局限的结石，治疗中通常采取左外叶切除，并发症少、操作技术成熟；1、2级肝管存在狭窄、扩张，且胆总管扩张高于2cm者，应行左外叶切除加2、3级胆管切开、胆肠Roux－Y吻合术等。

综上所述，在肝内胆管结石的外科手术治疗中，肝切除为主的联合手术在术后残石、症状复发率等方面均优于传统术式，是当前肝内胆管结石病例的首选疗法。

［1］ 王克俭，曹玉根，杨忠全.肝切除治疗肝内胆管结石［J］.肝胆外科杂志，2008，15（8）：37－39.

［2］ 李绍强，梁力建.肝内胆管结石患者胆汁的细菌谱及临床意义［J］.中华普通外科学文献，2009，23（8）：183.

［3］ 张涛.腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石［J］.中国内镜杂志，2010，17（3）：253.

［4］ 邓予，黄华容.肝切除联合电子胆道镜治疗肝内胆管结石［J］.航空航天医学杂志，2011，25（7）：83－84.