血液透析滤过在鱼胆中毒治疗中的应用体会

黄汉红

新疆兵团农一师医院肾内科，新疆阿克苏 843000

血液透析滤过在鱼胆中毒治疗中的应用体会

黄汉红

新疆兵团农一师医院肾内科，新疆阿克苏 843000

目的 观察血液透析滤过在口服鱼胆中毒患者并发肝肾功能不全的治疗效果。 方法 对42例鱼胆中毒患者进行积极补液、利尿、保护心肝肾脏等内科综合治疗，同时对所有患者予以血液透析滤过治疗，血管通路为股静脉穿刺插管，血流量为150～250mL/min，透析液流量为500mL/min，置换液量为15～20 L。抗凝方法根据患者有无出血倾向用普通肝素或低分子肝素，首次血液透析滤过2 h，后每日3～4 h。 结果 42例患者中40例治愈出院，住院天数为9～25 d，平均13.7 d，治愈率为95.2%。 结论 血液透析滤过治疗鱼胆中毒疗效确切。

鱼胆中毒；血液透析滤过；急性肝肾功能不全

我国民间常有鱼胆具有“清热、明目、止咳、平喘、降压”的说法，所以在偏远农村等地常有生吞鱼胆后发生中毒者，严重者可导致多脏器功能衰竭而死亡。此类患者文献报道死亡率近16%。我院自采用血液透析滤过治疗鱼胆中毒后，死亡率明显下降。本文收集了2002年1月～2008年12月收治来自农牧团场的生吞鱼胆合并肝肾功能不全患者42例，经积极治疗，取得了极好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院2002年1月～2008年12月收治的生吞鱼胆合并肝肾功能不全患者42例，其中，男26例，女16例，年龄9～70岁，均来自农牧团场，所服鱼胆均为草鱼胆，为生吞或酒后吞服。所服鱼胆大小不等，最大鱼胆为8 kg草鱼鱼胆。所服鱼胆个数为1～4枚不等。服用至来院时间为8 h～15 d。

1.2 临床表现

消化系统表现为首发症状。所有患者均在服用鱼胆后2～8 h后出现恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状，1～3 d后出现少尿至无尿，少尿持续时间3～15 d。42例患者均合并有黄疸，肝区不适，肝大；28例患者合并有心脏损害，表现为心肌酶升高、心律失常、急性左心衰等。

1.3 实验室检查

42 例患者尿常规检查：尿蛋白（+～++），红细胞（+～++），尿糖（+～++++）；肾功能检查：血肌酐（Scr）：280.0～1 852.4 μmol/L，尿素氮（BUN）：20.00～55.92 μmol/L；所有患者均有不同程度肝损害，肝功能检查：总胆红素（TBIL）：25.0～42.1 nmol/L，直接胆红素（DBIL）：15.0～29.5 μmol/L，血清谷丙转氨酶（ALT）：120～7 037 U/L，谷草转氨酶（AST）：240～3 710 U/L，其中 28 例患者合并心肌损伤者，心肌酶有不同程度升高，心肌酶检查：肌酸激酶（CK）：280～980 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35～117 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）：385～1 696 IU/L。

1.4 治疗方法

所有患者入院后予以积极补液、利尿、保护心肝肾脏等内科综合治疗，同时对于所有患者尽早予以血液透析滤过治疗。采用德国费森尤斯4008S透析滤过机，F60S血液滤过器，血管通路为股静脉穿刺插管，血流量为150～250mL/min，透析液流量为500mL/min，置换液量为15～20 L。抗凝方法：据患者并有无出血倾向用普通肝素和低分子肝素（葛兰素史克：速碧林）。首次血液透析滤过2 h，后每日3～4 h，并隔日复查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶及血常规。至出现多尿期，Scr＜250μmol/L，无上升趋势，则停做血液透析滤过，同时继续予以补液及保肝、营养心肌等治疗。

1.5 观察指标

记录治疗前后 ALT、TBIL、24 h 尿量、BUN、Scr、血钾水平。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 急性肾功能衰竭患者治疗前后生化指标比较（）

表1 急性肾功能衰竭患者治疗前后生化指标比较（）

时间 例数 ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 24 h尿量（mL） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 血钾（mmol/L）治疗前治疗后P值42 42 602.0±74.3 210.0±8.9＜0.05 31.0±12.0 19.0±3.6＜0.05 560.0±290.1 1 380.0±75.6＜0.05 36.5±8.7 7.5±1.1＜0.05 796.0±169.0 106.3±24.6＜0.05 5.6±1.4 4.3±1.0＜0.01

2 结果

42例患者经过积极保肝、营养心肌及补液等内科常规治疗，并予以积极尽早血期透析滤过治疗后，有1例因经济条件困难，提前出院，1例肝功、心肌酶均正常，血肌酐多次复查为180μmol/L，转为慢性肾功能衰竭，出院后长期保护肾功能治疗，余40例患者均治愈出院，治愈率为95.2%（40/42），住院天数为9～25 d，平均13.7 d，出院后随诊半年，复查肝肾功，均未有异常。患者治疗前后生化指标比较见表1。

3 讨论

鱼胆中毒多发生于吞服草鱼或鲢鱼等鲤鱼科鱼胆后。民间有服鱼胆以清热、明目的习俗，因此常有人受误导而发生中毒，国内外均可见鱼胆中毒的报道。鱼胆中含胆汁毒素，其中包括胆酸、组织胺、氢氰酸等。这些物质均具有细胞毒作用，可导致急性肝衰、肾衰等多脏器功能衰竭，损害人体肝、肾，使其变性坏死。同时还可损伤脑细胞和心肌，造成神经系统和心血管系统的病变。其致病机制为胆汁毒素进人人体后经溶酶体摄取，使溶酶体膜和线粒体受损，从而导致肝细胞变性、坏死，肝脏合成、代谢、解毒等许多基本功能丧失；白蛋白、凝血因子等严重缺乏；肾小管上皮细胞损伤，肾间质水肿，肾小管阻塞，肾小球滤过减少等多脏器功能损伤。鱼胆中毒是临床上的一种急危重症，可于吞服后1 h～4 d内迅速出现急性肾衰、肝脏损害、心肌损害等致命的多器官功能衰竭[1]。本文中，服用鱼胆数量越多的患者，中毒程度越重，累及脏器越多，说明中毒程度和肝肾功能不全的发生与进食量呈正相关，与胡祥仁等[2]报道有一致处。鱼胆吸收后，经肝脏解毒，肾脏排泄，首发症状为消化道症状，急性肾衰竭是鱼胆中毒最常见最严重的并发症，且是死亡的最主要原因，肝功能不全患者死亡率极高，而多脏器功能不全患者死亡率明显上升。

国内从1981年至今采用血液透析治疗鱼胆中毒重怔患者死亡率从14%降至7.3%，说明了血液透析在救治中的地位。血液透析是治疗急性药物或毒物中毒主要的有效方法，采用吸附原理可清除中、小分子物质，具有广谱清除效应，不仅对脂溶性及与蛋白质结合率高的毒物有较好的清除作用，而且对血液中游离的或与蛋白、脂类结合的毒物也具有清除作用。因此，血液透析可用于多种毒物和药物中毒的治疗，其中在鱼胆中毒中的主要作用为，短期内代替肾脏清除过多的毒素和代谢废物，维持水、电解质、酸碱平衡，帮助度过危险期，从而使受损的肾脏得以恢复。由于急性肾功能衰竭可并发心血管、神经、血液等多脏器功能衰竭，同时急性肾功能衰竭又是诱发和加重多脏器功能衰竭的因素，故通过血液透析可改善多脏器功能衰竭的病情[3-4]。

鱼胆中毒临床上无特效解毒剂，强调预防为主，加强宣传，不盲目服用鱼胆，发生中毒者，要早诊断，早治疗，及早行血液净化治疗。为进一步提高此类患者的救治率，对患者采用间歇性肾脏替代治疗（IRRT）方法，耗资相对较低，是国际上治疗急性肾衰竭应用最广泛的模式[5]，且每日透析的存活率明显高于隔日透析的患者[6]。我院采用其中的血液透析滤过方法治疗，在本研究中，42例中毒患者均给予每日血液透析滤过后，40例患者治愈出院，患者治愈率达95.2%，患者住院时间缩短，死亡率明显下降。血液透析滤过是弥散与对流同时进行，对小分子及中分子毒素清除均有效，患者的依从性及生物相容性均优于标准血透。而且每日透析滤过具有以下优点：①高效率；②减少“峰”和“谷”现象；③减少透析后反跳；④促进水、电解质、酸碱平衡紊乱的恢复。当然对于鱼胆中毒者要及早发现，积极催吐，导泻以加速毒素的排除，同时积极有效的营养支持及保护心肝等的治疗也是治疗成败的关键因素。

因此，对于鱼胆中毒患者，要做到早发现，积极采取综合全面的救治措施，早期进行血液透析滤过方法进行治疗，可明显提高治愈率，降低死亡率，提高患者生活质量。

[1]傅艳群，兰垂秋，周冬林.鱼胆中毒1例救治体会[J].江西医药，2011，46（8）：734-735.

[2]胡祥仁，陆林，王云生，等.62例重症鱼胆中毒急性肾功能衰竭救治探讨[J].西南国防医药，2004，10（4）：209.

[3]付莹.血液灌流在急性中毒救治中的应用[J].临床肾脏病杂志，2009，9（2）：94.

[4]李有跃，华伟，郭峰.血液透析联合血液灌流与血液透析治疗鱼胆中毒致急性肾衰竭的比较[J].四川医学，2007，28（3）：284.

[5]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：919-920.

[6]Schiff LH，Lang SM，Fischer R.Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure[J].N Engl JMed，2002，346：305.

The application experience of hemodialysis filtration in the treatment of fish gallbladder poisoning

HUANG Hanhong
Department of Nephrology,Xinjiang Corps Nongyishi Hospital,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Aksu 843000,China

Objective To observe the treatment effect of hemodialysis filtration in oral fish gall bladder poisoning patients with liver and kidney dysfunction.Methods42 cases of patients were given positive rehydration,diuresis,protecting the heart,liver and kidneys comprehensivemedical treatment,and all patientswere given hemodiafiltration treatment.The vascular accesswas femoral venipuncture intubation,the blood flow was 150-250 mL/min,dialysate flow rate was 500 mL/min,replacement fluid amountwas 15-20 L.Anticoagulation method was common heparin or low molecular heparin according to whether patientswith haemorrhage tendency,the first time hemodiafiltration was 2 h,then 3-4 h daily.Results40 cases were cured in 42 patients,inpatient dayswere 9-25 days,an average of 13.7 days,cure rate was 95.2%.ConclusionThe treatment effectof hemodialifiltration on fish gallbladder poisoning is exact.

Fish gallbladder poisoning;Hemodialysis filtration;Acute hepatorenal insufficiency

R595.4

B

1673-7210（2012）11（b）-0167-02

2012-07-02 本文编辑：张瑜杰）