不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床对比研究

浦鹏飞 阎位明 桑 达 艾莎杜

1.广西壮族自治区北海市中医院麻醉科，广西北海 536000；2.广西壮族自治区桂林市人民医院手术室，广西桂林 541002；3.尼日尔马拉迪省中心医院麻醉科，尼日尔马拉迪 999056

不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床对比研究

浦鹏飞1阎位明2桑 达3艾莎杜3

1.广西壮族自治区北海市中医院麻醉科，广西北海 536000；2.广西壮族自治区桂林市人民医院手术室，广西桂林 541002；3.尼日尔马拉迪省中心医院麻醉科，尼日尔马拉迪 999056

目的 旨在对比分析连续硬膜外麻醉、静吸全身麻醉及硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉三种不同麻醉方法应用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果、安全性及意义。 方法 收集拟行腹腔镜下胆囊切除术患者120例，将其随机分为连续硬膜外麻醉组（A组）、静吸全身麻醉组（B组）和硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉组（C组），各40例。比较三组手术时间、并发症和麻醉效果及麻醉前、麻醉后、气腹后及术毕时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）等，同时比较B组和C组术毕停药后至自主呼吸恢复、苏醒、定向力恢复时间。 结果 三组麻醉后10 min血压显著下降和心率显著增快且与麻醉前5min对比差异有统计学意义（P＜0.05）；术后C组苏醒时间显著少于B组（P＜0.05）；C组拔出气管插管时间显著少于B组（P＜0.05）；A、B和C三组的优良率分别为87.5%、90.0%和100.0%，C组显著优于A组和B组（P＜0.05）。结论 硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉具有麻醉药物用量少、呼吸循环功能稳定、苏醒快、不良反应少及安全性高等特点，可广泛应用于腹腔镜胆囊切除术麻醉。

腹腔镜胆囊切除术；连续硬膜外阻滞麻醉；全身麻醉

随着腹腔镜技术的不断发展，其已广泛应用于胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的优点包括创伤小、疼痛轻、恢复快和疗程短等[1]。术中为充分暴露术野必须建立人工气腹，但其会引起患者呼吸及血液动力学的紊乱，因此对于腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法应达到诱导迅速、生命体征平稳、术后苏醒快和麻醉药残余作用少等指标[2]。目前对于腹腔镜胆囊切除术麻醉方法包括气管插管全身麻醉和硬膜外阻滞麻醉等，为寻找一种呼吸循环功能影响小和麻醉效果优秀的腹腔镜胆囊切除术麻醉方法，笔者收集2008年1月～2012年1月拟行腹腔镜下胆囊切除术患者120例，并对其采用三种不同麻醉方法的效果进行对比分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

在广西壮族自治区北海市中医院医学伦理委员会讨论同意后收集本院2008年1月～2012年1月拟行腹腔镜下胆囊切除术ASAⅠ～Ⅱ级的患者120例，其中，男57例，女63例；年龄 43～67 岁，平均（51.3±11.2）岁；体重 51.6～83.6 kg，平均（67.2±9.8）kg；病程 0.2～7.3 年，平均（3.4±1.6）年。 拟行手术的病因包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉等。在患者知情并签署知情同意书的情况下随机将患者分为连续硬膜外麻醉组（A组）、静吸全身麻醉组（B组）和硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉组（C组），每组各40例。三组患者性别、年龄、体重、病程、ASA分级及病因等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

三组患者进入手术室后，常规给予低流量吸氧、建立静脉通路，监测心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及呼吸频率，同时给予肌内注射0.5 mg阿托品、10mg安定及输注复方林格液300～500mL。连续硬膜外阻滞麻醉组（A组）患者取左侧卧位并选择L9～10间隙为穿刺点，穿刺成功后向头侧硬膜外腔留置导管3～4 cm，以0.1mL/s的速度注入2%利多卡因3mL，待无脊麻征象后再注入5～10mL的利多卡因+布比卡因（0.75%布比卡因∶2%利多卡因=1∶1），将麻醉平面控制在 T4～12，术中持续泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）维持麻醉[3]；静吸全身麻醉组（B 组）患者的麻醉诱导采用以下顺序进行静脉注射：0.1mg/kg咪唑安定、3μL/kg芬太尼、0.1 mg/kg维库溴铵和1 mg/kg丙泊酚，注射完成后行气管内插管并连接麻醉机，术中持续泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）、持续吸入 0.8～1.5 MAC 异氟醚和间断给予0.05mg/kg维库溴铵维持麻醉；硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉组（C组）患者首先按照A组穿刺方法行硬膜外麻醉并按照A组麻醉药配方给予利布合剂4～6 mL，待麻醉平面确定后给予同B组相同的麻醉诱导，术中持续泵入瑞芬太尼 0.1～0.2 μL/（kg·min）、2%利多卡因 4～6 mL/h 及持续吸入0.5～1.0MAC异氟醚维持麻醉。B组和C组于术毕前30min停肌松药和术毕前15min停全麻药。

1.3 观察指标

观察三组患者手术时间、并发症和麻醉效果等情况；对比麻醉前5 min、麻醉后10 min、气腹后15 min及术毕时的HR、MAP及PETCO2等；记录并对比B组和C组拔除气管插管时间等。

1.4 麻醉效果判定

对于麻醉效果的评价机制采用术中镇痛、镇静及肌松效果满意且无应激反应和牵拉痛及呼吸循环系统指标基本稳定者为优；术中镇痛和镇静效果满意，肌松效果欠佳及存在轻微应激反应和牵拉痛及呼吸循环系统指标波动明显，但经对症处理后呼吸循环系统指标可基本稳定并完成手术者为良；术中镇痛、镇静及肌松效果较差且存在严重牵拉痛等应激反应，呼吸循环系统指标剧烈波动，经处理后延时完成或不能完成手术者为差[4]。采用WHO标准对术后恶心、呕吐进行分级，具体标准[5]为：无恶心及干呕等症状者为0级；轻微恶心及腹部不适且较快缓解者为1级；严重恶心及干呕但无呕吐者为2级；严重恶心及呕吐且呕吐物为胃内容物者为3级。

1.5 统计学方法

采用软件SPSS 17.0对收集到的实验数据进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，组间对比采用t检验，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

三组麻醉后10 min血压显著下降和心率显著增快且与麻醉前5min对比，差异有统计学意义（P＜0.05），气腹后15min三组PETCO2与麻醉前5min相比显著增高且差异有统计学意义（P＜0.05），气腹后15min和术毕时C组血压及心率趋于稳定，A组和B组血压及心率升高，C组与A组和B组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后C组苏醒时间显著少于B组 （P＜0.05），C组拔出气管插管时间显著少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 麻醉效果

A、B和C三组的优良率分别为87.5%、90.0%和100.0%，C组显著优于A组和B组，且差异有统计学意义（P＜0.05），A组和B组均为显著的血压波动且无明显差异。见表3。

2.3 不良反应

A、B和C三组出现术后恶心、呕吐的例数分别为18（45%）、11（27.5%）和 6（15%）例，C 组术后恶心、呕吐比例显著少于A组和B组，B组显著少于A组，且差异均有统计学意义（均 P ＜ 0.05）。

表1 三组各时间段平均动脉压、心率及呼气末二氧化碳分压结果比较（，n=40）

表1 三组各时间段平均动脉压、心率及呼气末二氧化碳分压结果比较（，n=40）

注：与同组麻醉前5min相比，*P＜0.05；同一指标中，与A组相比，#P＜0.05，与 B 组相比，&P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

项目 麻醉前5min麻醉后10min气腹后15min 术毕MAP（mm Hg）A组B组C组HR（次/min）A组B组C组PETCO2（kPa）A组B组C组99.5±6.4 97.3±5.7 97.4±6.9 87.6±11.2*86.9±10.8*87.8±11.5*103.4±7.8 101.4±6.1 91.6±8.5*#&107.3±10.6*105.6±9.8*94.6±7.2*#&72.6±4.7 71.9±4.6 71.7±4.9 81.5±9.2*79.7±8.8*80.8±9.1*80.4±8.5*78.6±7.6*73.1±6.4#&80.1±7.7*75.8±6.2*71.7±5.8#&4.4±0.3 4.5±0.4 4.5±0.3 4.3±0.2 4.4±0.3 4.3±0.3 5.7±0.5*5.6±0.6*5.4±0.5*4.6±0.4 4.8±0.5 4.7±0.4

表2 三组手术时间及B组和C组自主呼吸恢复、苏醒、定向力恢复时间比较（，m in）

表2 三组手术时间及B组和C组自主呼吸恢复、苏醒、定向力恢复时间比较（，m in）

注：与B组相比，#P＜0.05；A组为连续硬膜外麻醉，“-”表示该组不产生相应数据

组别 自主呼吸恢复时间苏醒时间定向力恢复时间手术时间拔出气管插管时间A组----B组C组9.7±6.3 8.3±5.9 15.2±11.9 12.7±11.5#16.4±11.7 16.7±11.8 31.4±11.2 33.6±12.4 31.8±11.7 25.6±13.2 17.8±11.3#

3 讨论

目前腹腔镜胆囊切除术的麻醉包括连续硬膜外麻醉、静吸全身麻醉和硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉等，对于该术式的麻醉要求应严格控制呼吸及循环系统的稳定，减少因麻醉及操作等因素引起的应激反应，应激反应是一种神经-内分泌反应，主要是由于因机体受到较强刺激后交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多的结果，此时患者会出现心跳加快、血压增高及血糖增高等不利于机体及手术的影响[6]；同时保障通气及血氧饱和度，以防止由于CO2气腹后因腹膜吸收CO2导致非通气量降低所致和膈肌抬高导致的通气量降低而出现的高CO2血症及高碳酸血症[7]。总结起来腹腔镜胆囊切除术引起全身应激反应和免疫功能变化的原因包括腹壁切口、腹腔内高压综合征、高CO2血症、高碳酸血症及因腹内压骤降导致缺血再灌注损伤等[3]。

表3 三组麻醉效果评定结果比较[n（%）]

在麻醉方式的选择上，虽然连续硬膜外麻醉能够基本完成手术，但由于刺激范围大且麻醉平面要求广，因此术中容易产生低血压、阻滞不全、牵拉反应、胆心反射，术后出现恶心、呕吐和右肩背牵涉痛等，发生低血压患者需血管活性药物麻黄碱等维持血压稳定，个别患者由于血管活性药物敏感性降低，需合用地塞米松等肾上腺糖皮质激素[8]。有研究显示连续硬膜外麻醉出现低血压、恶心、呕吐和右肩背牵涉痛等应激反应的比例约为一半[9]。本次研究中A组优良率为87.5%，出现术后恶心、呕吐的例数为18例，其中5例为严重血压波动。静吸全身麻醉行气管插管和拔管时容易引起患者出现血压升高、血糖升高、脑血管意外及呼吸道感染等并发症，个别患者因全麻敏感性增强，易因药物清除较慢而出现呼吸恢复慢、意识恢复慢、拔管延迟及脱机困难等状态，术后需呼吸机支持生命体征平稳[10]。

硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉方面，首先硬膜外麻醉镇痛和肌松效果佳且减少伤害性刺激信号传导至中枢神经系统，其次全身麻醉镇痛、镇静和肌松效果佳的优点可与硬膜外麻醉相互结合[11]。对于腹腔镜胆囊切除术两种麻醉方法结合提供稳定的呼吸循环功能，但应注意硬膜外麻醉的低血压和全身麻醉插管及拔管时出现心血管意外。本次研究不但提供了良好的镇痛、镇静和肌松效果，而且C组苏醒时间显著优于B组。

综上所述，硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉具有麻醉药物用量少、呼吸循环功能稳定、苏醒快、不良反应少及安全性高等特点，可广泛应用于腹腔镜胆囊切除术麻醉。

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Com parative study of different anesthesia techniques in laparoseopic cholecystectom y

PU Pengfei1 YANWeiming2 Sanda3 Aichatou3
1.Department of Anesthesiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Beihai City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai 536000,China;2.Department of Operating Room,the People's Hospital of Guilin City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin 541002,China;3.Department of Anesthesiology,Maradi Province Central Hospital,Maradi 999056,Niger

Objective To compare the anesthetic effect,security and significance of epidural anesthesia,general anesthesia and combined epidural anesthesiawith general anesthesia used in the laparoscopic cholecystectomy.Methods120 patients who underwent lower laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into epidural anesthesia group(group A),general anesthesia group(group B)and combined epidural anesthesia with general anesthesia group(group C),40 patients of each group.The operative time,complications and anesthetic effect and HR,MAP and PETCO2before anesthesia,anesthesia,pneumoperitoneum and after surgery of the three groups of patients were compared.Also the completion of withdrawal to breathing on his own recovery,waking up,disorientation recovery between group B and group C were compared.ResultsThe blood pressure of three groups after anesthesia 10 min were significantly decreased and the heart rate were significantly faster than that before anesthesia 5min(P＜0.05);the time ofwaking up of group C was significantly less than group in group B(P＜0.05);the time of pull out the intubation of group Cwas significantly less than that in group B(P＜0.05);the excellent rate of group A,B,and C was 87.5%,90.0%and 100.0%,the excellent rate of group C was significantly better than group A and group B (P＜0.05).ConclusionThe epidural anesthesia combined with general anesthesia havemany advantages,such as less narcotic drugs,the stability of the respiratory and circulatory function,rapid recovery,fewer adverse reactions and high security,etc.It can bewidely used in laparoscopic cholecystectomy anesthesia.

Laparoscopic cholecystectomy;Continuous epidural anesthesia;General anesthesia

R614

A

1673-7210（2012）11（b）-0106-03

浦鹏飞（1960-），男，吉林大安人，副主任医师；研究方向：全麻机制及麻醉对大脑发育的影响，临床麻醉与重症医学。现为中国第16批援尼日尔医疗队员。

2012-06-28 本文编辑：谷俊英）