手术治疗胆道系统炎症患者的胆道细菌分析

刘绍群 张紫平▲ 陈 昊

1.上海市闵行中心医院普外科，上海 201199；2.上海市第七人民医院，上海 200137

手术治疗胆道系统炎症患者的胆道细菌分析

刘绍群1张紫平1▲陈 昊2

1.上海市闵行中心医院普外科，上海 201199；2.上海市第七人民医院，上海 200137

目的探讨手术治疗胆道系统炎症与细菌感染的关系。 方法严格按无菌操作方法，对择期手术治疗的胆道系统疾病患者的胆汁、血液、粪便标本进行细菌分离培养及菌株鉴定，并对我院2010年10月～2011年10月分离的上述标本的细菌进行了菌群分析。 结果手术治疗胆道系统炎症的患者存在多个部位的感染，单纯胆汁感染率为44.2%，合并消化道、循环及三个部分的感染分别为17.3%、42.3%和13.5%；胆囊炎患者细菌分离率为45.4%（10/22），胆石症合并胆囊炎细菌分离率为47.8%（11/23），肝内外胆管结石细菌分离率为57.1%（4/7）。 结论 手术治疗胆道系统炎症患者胆汁中分离出的细菌，其中以肠杆菌和肠球菌属为主，提示手术治疗的胆道疾病与细菌有一定关系。

细菌；胆道疾病；胆汁

胆石症、胆囊炎等是胆道系统疾病的临床常见病、多发病。临床上许多病例需要急诊手术，术后常规抗感染治疗是促进患者恢复的常用治疗方法。抗感染治疗的效果是影响患者恢复的主要原因，然而目前术后抗感染治疗是一种经验性用药，存在一定盲目性，导致临床抗菌药物的不合理应用、疗效欠佳，甚至抗菌药物的滥用导致临床耐药的不断增加。因此，分析胆道系统疾病患者的胆汁中菌群类型及其分布特点，依据胆道系统感染的发病特点采取有效的防治措施，对指导抗菌药物在胆道疾病中的合理应用、改善患者预后以及提高临床治愈率具有重要意义。

早期研究认为胆道疾病与细菌无关，而近几年来越来越多的相关研究提示胆道系统疾病与细菌感染显著相关[1-2]，有研究提示，在胆固醇结石中扩增出细菌16SrRNA，胆石症患者的胆汁及黏膜上检测到螺杆菌和弯曲菌的DNA。为了了解细菌和手术治疗胆道系统炎症的关系，本研究收集了2010年10月～2011年10月在我院行手术治疗的胆囊炎、胆石症等患者胆汁标本52例，进行细菌学鉴定分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年10月～2011年10月收治常规手术或腹腔镜手术治疗患者52例，男23例，女29例，年龄28～79岁，中位年龄56岁。其中，急性胆囊炎22例，胆囊结石并急性胆囊炎13例，胆囊结石并慢性胆囊炎9例，肝内外胆管结石或合并胆囊结石7例，胆囊结石并坏疽性胆囊炎1例。体温高于38℃28例，转氨酶高于正常值上限39例，血清胆红素高于正常上限37例，手术史11例，其中9例胆道手术，1例经皮肝穿刺胆管造影引流（PICD）。1例胃癌手术，患者术前常规B超检查，发现结石或胆管扩张者，行肝胆系统CT、MRCP检查，进一步确定结石或肿瘤部位及肝内外胆道扩张、梗阻等情况。采集患者的血液、胆汁、粪便进行细菌学鉴定和分析。

1.2 方法

1.2.1 器械处理 为防止污染影响结果，术前对所使有应用的器械均进行严格消毒，尤其是进行造影导管及内镜活检管道。前者在75%乙醇内浸泡30min，再用灭菌注射用水冲洗后放入消毒巾备用。内镜使用前后均浸泡于2%戊二醛溶液中20min，然后再用灭菌注射用水反复吸引将活检管道冲洗干净[3]。

1.2.2 胆汁收集与细胞培养 无菌操作留取胆汁后，放入无菌培养管中，按常规及时接种于平板或先加增菌肉汤后转种于血琼脂平板，35℃孵育18～24 h，如有细菌生长，作革兰染色，经初步判别后，采用Micro Scan Walk Away 40SI全自动微生微鉴定仪进行细菌鉴定；ESP全自动快速血培养系统Ⅱ由美Dido公司生产。培养基血琼脂平板由上海锐聪实验室设备有限公司生产。菌株鉴定与药物敏感试验性试验按照《全国临床检验操作规程》第2版进行[4]，根据美国临床实验室标准化研究所（CLSI/NCCLS）的标准判断结果[5]，应用WHONET 5.3软件对药物敏感性试验结果进分析。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC 25923，大肠埃希菌ATCC 25922。铜绿假单胞菌ATCC 27853，粪肠球菌属ATCC 33186。

2 结果

2.1 感染概况

52例手术治疗的胆道炎症患者中，发生感染率为44.2%，在进行分类检测中，胆汁、胆汁与血液、胆汁与粪便及胆汁与血液粪便不同部位的检验分析中发现仅胆汁检测到感染有23例，感染率为44.2%；胆汁与血液、胆汁与粪便两处均检验到感染的感染率分别为17.3%和42.3%，胆汁与血液粪便三处均发现感染的感染率为13.5%，见表1。

表1 52例胆道炎症患者感染概况[n（%）]

2.2 病原体培养及分离鉴定

52例患者均常规送检血液、胆汁、粪便，急性胆囊炎患者细菌分离率为45.4%（10/22），胆石症合并胆囊炎患者细菌分离率为47.8%（11/23），肝内外胆管结石患者细菌分离率为57.1%（4/7）。 其中肠杆菌科细菌占 54.5%（12/22），肠球菌属细菌占 31.8%（7/22），葡萄球菌属占 13.6%（3/22），最常见病原菌依次是大肠埃希菌、粪肠球菌肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，见表2。

表2 52例胆汁标本细菌培养结果（例）

2.3 不同手术方式细菌感染类型

52例手术治疗患者中考虑到手术禁忌证及患者的个体耐受情况等选择了适宜的手术方式，常规开腹手术32例，腹腔镜介入治疗20例，其中进行腹腔镜手术治疗的2例患者在术中由于肝胆区组织粘连严重，在腹腔镜手术过程中出现胆囊穿孔，而于术中改为开腹手术治疗，术中收集到的胆汁严格无菌操作后送检，大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等感染引起腹腔感染的风险较大，需要进行开腹手术后可能性亦较大，在开腹手术与腹腔镜手术中这些细菌感染胆汁的比率分别是 60%（5/8）、57.1%（4/7）、100%（2/2），其余感染情况见表3。

表3 不同手术方式中检测到的细菌感染类型（例）

3 讨论

胆道系统疾病是常见病和多发病，尤其是胆道结石或合并感染。胆道结石的形成需数年时间，细菌感染与胆石形成之间相互作用的关系在引起胆道疾病的发生发展中所起的作用越来越引起人们的关注。胆总管与消化道相连，肠道细菌常逆行至胆道系统，胆道感染的细菌多源于肠道菌，且与肠道正常菌群相吻合。

正常情况下，胆汁内无细菌生长，但当胆汁发生排泻不畅时，胆汁内出现细菌生长并长期繁殖，引起胆道感染及一系列病理生理改变。研究[6]表明细菌在胆石内形成生物膜，不仅保护其内的细菌，而且使细菌不断地繁殖并入胆道，成为胆道感染的潜在诱因，当结石、肿瘤、炎症的病变引起胆道梗阻，胆汁淤积、结石内的细菌繁殖引起胆系感染，这在临床中非常多见，而在单纯的胆道梗阻时，往往仅表现为进行性加重性黄疸，李绍强等[7]提出只要肝内结石存在，胆系感染就不可避免地反复发生。

本研究52例胆囊炎与胆石症患者的胆汁标本中，胆囊炎患者细菌分离率为45.4%（10/22），胆石症合并胆囊炎患者细菌分离率为47.8%（11/23），肝内外胆管结石患者细菌分离率为57.1%（4/7）。其中肠杆菌科细菌占54.5%（12/22），肠球菌属细菌占 31.8%（7/22），葡萄球菌属占 13.6%（3/22），结果也提示胆汁发生感染的病原菌以革兰阴性菌为主，主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等，这与近期国内报道[8-9]革兰阴性菌所占比例高，而革兰阳性菌感染以肠球菌属为主是相类似的。本研究结果提示胆石的形成与肠道菌属的细菌感染有关，有研究提出其原因可能是由于胆管、胆囊与肠道相连，肠道寄居菌侵入胆道后产生的外源性葡萄糖醛酸苷酶使结合胆红素水解成游离胆红素，有利于胆红素钙盐的沉积，同时较高浓度的胆酸对胆道上皮的损伤也利于胆石的形成，此外，胆石形成使胆汁循环不畅增加了感染的风险，感染引起胆道系统水肿等炎性病变，使胆石形成与细胞感染互为因果，增加了胆道系统疾病的发生发展。本研究对象在收治入院前已有病例出现发热、转氨酶及血清胆红素水平异常等症状，也提示细菌感染可能增加患者的临床症状。

近几年关于胆道系统疾病与感染的关系研究越来越多地受到关注，研究报道的结果均是一致的，胆汁感染率约为50%[10]，感染菌群主要是消化系统中的固有细菌群。本研究结果同样支持了手术治疗的胆道系统疾病与感染有非常密切的关系，但是由于本组研究病例数尚较少，结果也可能存在一定的局限性，通过加强监测和管理，对减少胆道系统疾病的预后有一定的价值。

综上所述，在进行胆道系统感染的治疗时，应综合考虑致病菌敏感性、胆汁中浓度高、毒副作用小、经实惠济等原则选择抗生素，这是进行临床有效抗感染治疗的较合理方案。

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Biliary bacteria analysis of biliary tract inflammation patients treated w ith surgery

LIU Shaoqun1 ZHANG Ziping1▲ CHEN Hao2
1.Department of General Surgery,Shanghai Minhang District Central Hospital,Shanghai 201199,China;2.The Seventh People's Hospital of Shanghai City,Shanghai 200137,China

Objective To investigate the relationship between surgical treatment of biliary system inflammation and bacterial infection.MethodsBacteria in bile,blood and stool specimens of patientswith biliary disease receiving elective surgical treatmentwere isolated,cultured and identified according to strict asepticmethods.And the above isolated specimenswere subjected to bacterial flora analysis in our hospital from October 2010 to October 2011.ResultsPatients with biliary system inflammation had multiple sites infection after surgical treatment,with 44.2%of pure bile infection,17.3%of combined gastric infection,42.3%of combined circulation system infection and 13.5%of combined three sites infection;And cholecystitis bacteria isolation rate was 45.4%(10/22),cholelithiasis combined with cholecystitis bacteria isolation rate was 47.8%(11/23),and bile duct stones bacteria isolation rate was 57.1%(4/7).ConclusionBacteria are isolated from the bile of patientswith biliary tract inflammation receiving surgical treatment.bile.And bacteria isolated aremainly enterobacteriaceae and enterococci,suggesting that surgical treatment of biliary tract disease and bacteria are related to some extent.

Bacteria;Biliary tract diseases;Bile

R657.4

B

1673-7210（2012）11（b）-0162-03

上海市浦东新区卫生局卫生科技项目（项目编号：PW2011B-4）。[作者简介]刘绍群（1978.9-），主治医师，研究方向：胃肠道肿瘤。

▲通讯作者

2012-06-20 本文编辑：冯 婕）