大剂量血浆置换术应用于重症肝病的临床研究

孔繁九

山东省淄博市第一医院输血科，山东淄博 255200

大剂量血浆置换术应用于重症肝病的临床研究

孔繁九

山东省淄博市第一医院输血科，山东淄博 255200

目的对血浆置换术应用于重症肝病进行治疗性研究。 方法 收集2009～2011年在我科进行血浆置换治疗的重症肝病患者共25例，监测治疗前后生化指标的变化情况及转归情况。 结果 治疗前后患者的临床症状及生化检查均有不同程度的改善，治疗前后总胆红素（TBIL）分别为（542.50±163.96）μmol/L 和（295.50±150.34）μmol/L，治疗前后血清白蛋白（ALB）分别为（32.06±4.35）g/L 和（34.54±3.97）g/L，治疗前后凝血酶原活动度（PTA）分别为（35.04±15.43）%和（58.97±23.46）%。治疗后患者血清 TBIL 下降显著（P<0.01），ALB、PTA 上升明显（P<0.05）。25 例患者作血浆置换治疗68次，有效出院者16例，无效出院者9例，治疗次数2～4次有效率为60%。 结论 大剂量血浆置换技术应用于严重肝病患者的治疗疗效明显，对血浆置换的方法和方式进行研究，有利于减少血浆的使用量。

大剂量；血浆置换；重症肝病

重型肝炎是临床严重的肝病类型，病死率为50%～80%[1]，目前尚无特效治疗方法。其中血浆置换是最常用的方法之一，是一种非选择性地清除多种血浆毒素的方法。血浆置换包括两部分，即血浆分离和补充置换液，其原理是经过特殊的装置将血浆与血液细胞分离，然后将新补充的血浆置换液与血液细胞一起输回体内，以清除患者体内的致病因子，达到疾病治疗的目的。血浆置换法在治疗过程中易发生感染等多种并发症，所以此疗法只能作为辅助疗法，不宜长期使用。现将我院进行大剂量血浆置换治疗重型肝炎的结果报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2009～2011年在我科行血浆置换术治疗的患者共25例，其中，男19例，女6例；年龄7～73岁；慢性重症乙型肝炎14例，肝硬化5例，戊型肝炎、药物性肝炎分别为4、2例。诊断符合2000年中华医学会传染病及寄生虫病学会、肝病学分会修订的诊断标准[2]。

1.2 材料

血浆置换管道、血细胞分离机 （GAMBRO BCT公司生产）；林格液；羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液；冷沉淀；冰冻血浆。

1.3 治疗方法

血细胞分离机上选择血浆置换程序，输入患者的身高、体质量、红细胞压积等参数，血浆的置换量由血细胞分离机自动换算，根据凝血功能使用不同剂量的肝素抗凝，治疗过程中进行心电、血压监护；每次治疗前后均检测肝肾功能、电解质、血常规、凝血酶原活动度（PTA）。静脉注射地塞米松5mg抗过敏。以置换3 500mL患者血浆为例，先缓慢放出500mL患者血浆后，再开始给患者输入林格液1 000mL，同时缓慢放出500mL患者血浆，之后输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液1 000mL、林格液2 000mL、冷沉淀10～14 U，以入量大于出量缓慢置换患者血浆2 000mL，期间根据患者血压的变化适当加减羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液的用量。最后放出患者血浆500mL后停止置换，给患者输入800mL新鲜冰冻血浆，置换结束。

1.4 疗效判定

治疗好转：最后1次血浆置换治疗停止1周以上，症状明显改善，检测血清总胆红素 （TBIL）水平较治疗前下降＞50%至消退，PTA较血浆置换前明显升高，不出现并发症。有效率=有效例数/总例数×100%。无效：TBIL、PTA没有达到上述指标，患者病情恶化或死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状变化

经血浆置换治疗后，25例患者中有16例（64%）临床症状有不同程度缓解，临床症状明显好转，乏力、纳差、腹胀等症状明显改善。

2.2 血浆置换前后实验室检查结果比较

患者血清TBIL与治疗前相比下降显著（P＜0.01），血清白蛋白（ALB）、PTA较治疗前上升明显（P＜0.05）。见表1。

表1 血浆置换治疗前后主要生化指标比较（，n=25）

表1 血浆置换治疗前后主要生化指标比较（，n=25）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

指标 TBIL（μmol/L） PTA（%） ALB（g/L）治疗前治疗后542.50±163.96 295.50±150.34**35.04±15.43 58.97±23.46*32.06±4.35 34.54±3.97*

2.3 应用血浆置换的次数与治疗效果

25例患者作血浆置换治疗共68次，有效例数16例，无效出院者9例，总有效率为64%。应用血浆置换治疗最多为6次，最少为 1次，平均 2.72次。以 2～4次居多（80%），2～4次有效率为60%。见表2。

表2 应用血浆置换的次数与治疗效果（例）

3 讨论

重症肝病时，人体内的白细胞介素-1、白细胞介素-6等细胞因子的活性增强，致使TNF作用加强，并激活吞噬细胞引起肝损害，诱发高胆红素血症、出血、脑病和肾衰竭，治疗难度大，其病死率文献报道达80%[3]。血浆置换主要用大部分原料血浆和部分白蛋白、晶体溶液、羟乙基淀粉或706代血浆等量置换患者体内对患者造成疾病或危害的含有病理性物质的血浆。由于血桨置换不仅可以清除体内致病性血浆的大分子物质，还清除了中、小分子的代谢毒素，因此对有害物质的清除率远比血液透析等方法好。同时还能补充体内所缺乏的凝血因子、白蛋白等物质，较好地替代了肝脏功能[4]。

本文对25例患者进行了大剂量血浆置换治疗后，患者的精神状态好转，纳差、乏力等症状明显改善，治疗前后TBIL 分别为（542.50±163.96）μmol/L 和（295.50±150.34）μmol/L，治疗前后 ALB 分别为（32.06±4.35）g/L 和（34.54±3.97）g/L，治疗前后 PTA 分别为（35.04±15.43）%和（58.97±23.46）%，疗效与报道的常规置换量（3 000mL）血浆置换相似[5]。本研究结果显示，在连续多次血浆置换后患者血清中TBIL降低效果显著，PTA可得到明显改善。目前认为应用血浆置换治疗的好转有效率基本在60%左右[6-7]，且早期患者好转有效率高于中晚期[8-10]，本研究患者平均血浆置换次数为2.72次，25例患者中16例明显好转，好转有效率为64%，与报道接近。

由于目前原料血浆在各地区血站供应越来越紧张，致使许多适合行血浆置换术治疗的患者，因缺乏血浆而无法实施或因大剂量使用血浆而造成当地血浆供应更加紧张。多次血浆置换如果发挥不到预期的作用，将造成巨大的浪费。当前对重症肝病患者究竟施以多少次血浆置换为合适尚无定论，本研究显示以2～4次为宜，有效率达60%。本文结果表明，对血浆置换的方法和方式进行研究，在不影响行血浆置换术的患者治疗效果的前提下，尽最大可能地减少血浆的使用量，将达到节省血浆资源的效果，从而让更多的患者获得治疗，同时减轻血站供浆压力，避免因血浆置换造成当地血浆紧张。

[1] Mas A，Rodes J.Fulminant hepatic failure [J].Lancet，1997，349（9058）：1081-1085.

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Clinical research on high dose of p lasma exchange in treatment of the patientsw ith severe liver disease

KONG Fanjiu
Department of Transfusion,the First Hospital of Zibo City,Shandong Province,Zibo 255200,China

Objective To study on plasma exchange in the treatment of the patientswith severe liver disease.Methods25 cases of patients with severe liver disease in our department who

plasma exchange from 2009 to 2011,and the biochemical changes and outcome of the patients before and after the treatmentweremonitored.ResultsClinical symptoms and biochemical test of all patients had different degrees of improvement after the treatment.Before and after plasma exchange,the levels of serum total bilirubins(TBIL)were(542.50±163.96)μmol/L and(295.50±150.34)μmol/L,serum Albumin(ALB)were(32.06±4.35)g/L and (34.54±3.97)g/L,prothrombin activities(PTA)were(35.04±15.43)%and (58.97±23.46)%respectively.The patient′s serum TBIL before treatmentwas significantly lower than thatafter treatment(P<0.01),while the serum albumin,PTA of the patients after treatment significantly increased than that before treatment(P<0.05).25 patients received 68 times of plasma exchange,ofwhich 16 caseswas effective while 9 caseswas ineffective.The effective rate was 60%in patients who received 2-4 times of plasma exchange.ConclusionHigh dose of plasma exchange is one of the effectivemethods in the treatment of the patients with severe liver disease,to study ways and means of plasma exchange are benefit to the reduction of plasma use.

High dose;Plasma exchange;Severe liver disease

R512

A

1673-7210（2012）11（c）-0036-02

山东省淄博市科学技术发展计划项目（编号：2011GG01214）。

2012-07-10 本文编辑：谷俊英）