上鼓室型胆脂瘤15例

高月秋 施紫光 李勇

局限于上鼓室的胆脂瘤一般发病较为隐匿，无明显耳漏症状，听力损失程度具有较大的差别，部分患者甚至没有听力下降的主诉。如不进行及时治疗，病变可侵袭至鼓窦、乳突、面神经，并有可能导致严重的颅内外并发症。

1 资料与方法

1.1 资料 我科于2009年5月～2010年5月收治的上鼓室型胆脂瘤患者15例，其中男性9例、女性6例;平均病程13年;中位年龄39岁;右耳10例、左耳5例。主要以听力下降、耳漏、耳闷塞感就诊。专科检查:12例鼓膜松弛部后缘穿孔，部分病例穿孔表面可见黄色脓性结痂，3例鼓膜松弛部内陷;除1例鼓膜紧张部中央穿孔外，其余鼓膜紧张部均完好。术前常规行中耳CT扫描、咽鼓管功能及电测听检查，其中术前电测听检查结果:500、1 000、2 000、4 000 Hz频率区域的骨导平均为(13.75 ±5.65)dB，气导平均为(49.75 ±16.11)dB，气骨导差为(36.00 ±13.40)dB。术后病理报告均为中耳层状角化物符合胆脂瘤。

1.2 方法 所有患者均行全身麻醉气管插管。做耳内切口，开放鼓窦、上鼓室，暴露胆脂瘤和听小骨，根据听小骨破坏程度进行鼓室成型听骨链重建。其中胆脂瘤侵蚀范围未累及听小骨者(图1)，仅清除胆脂瘤，保留外耳道后壁，修复鼓膜松弛部穿孔。胆脂瘤破坏锤砧关节者(图2)，为保证无胆脂瘤上皮残留，切除锤骨头及砧骨，切断锤骨前韧带和鼓膜张肌腱，将锤骨柄向后旋转置于镫骨头上;用耳屏软骨［1］重建去除的外耳道后壁，同时用自体骨粉填塞开放的乳突腔。砧骨破坏是术中最常见的情况，摘除砧骨前先脱开砧镫关节，并保护鼓索神经;长脚吸收的病例可直接取出砧骨，对于长脚未吸收或膜性连接的病例，去除残留豆状突，取自体骨嵌于锤骨与镫骨之间，缺损的上鼓室外侧壁同样用耳屏软骨重建，并修补鼓膜松弛部，乳突腔进行自体骨粉填塞。行听骨链重建的患者术后绝对卧床3 d，2周后抽除外耳道碘仿纱条。

图1. 胆脂瘤侵蚀范围未累及听小骨

图2. 胆脂瘤破坏锤砧关节箭头示胆脂瘤

2 结果

15例患者在术后3个月均获得干耳(图3);12个月随访中未发现鼓膜内陷。分别于术后3、6、12个月进行电测听检查，表1为术前与术后12个月听力恢复情况的比较。患者术后平均气导听阈较术前降低约13 dB，差异具有统计学意义(P＜0.05);术后平均气骨导差也较术前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后听力较术前提高约11 dB;术后平均骨导听阈较术前降低2 dB左右，说明术后听力的提高主要是以气导变化为主。

图3. 术后3个月均获得干耳

表1 术前与术后12个月听力比较(dB)

3 讨论

咽鼓管阻塞引起鼓膜松弛部内陷导致上鼓室胆脂瘤的说法，目前已被大多数学者认可;但也有学者［2］认为鼓膜松弛部内陷的严重程度与中耳炎病变严重程度平行，并且是中耳炎性病变的部分表现，中耳通气引流对鼓膜内陷和中耳后部区域(上鼓室、鼓窦乳突区)炎症的引流治疗作用有限。这主要是因为中耳复杂的解剖结构，Prussak间隙这样狭窄的引流通道很容易被炎性病变阻塞(黏膜皱襞肿胀、粘连，包裹性积液，肉芽等)［3-4］。我们在术中也发现，所有病例的上鼓室黏膜及间隙都会存在不同程度的水肿或肉芽组织，严重者可波及听骨链区域和乳突腔。

手术治疗上鼓室胆脂瘤，包括清理病变、重建上鼓室外侧壁、提高听力已被证明可取得较好的临床效果［5］。对于胆脂瘤侵袭已超过听骨外表面的，单独上鼓室开放术是不够的，需要去除部分听小骨。为了清理上鼓室的胆脂瘤，去除锤骨头有时候是无法避免的，而中鼓室与上鼓室不通，可能还需要去除砧骨来通畅引流;然而锤骨头或砧骨的切除都会因破坏听小骨韧带，造成残余听骨移位，所以进一步在残余听骨链搭建或置入自体听骨过程中寻找最有效的传导位置，将会更加有助于患者术后获得更好的听力恢复。

［1］ Cavaliere M，Mottola G，Rondinelli M，et al.Tragal cartilage in tympanoplasty:anatomic and functional results in 306 cases［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2009，29(1):27-32.

［2］ Hasebe S，Takahashi H，Honjo I，et al.Organic change of effusion in the mastoid in otits media with effusion and its relation to attic retraction［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，53(1):17-24.

［3］ 迟放鲁，王正敏.中耳炎的分类和诊断［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4(3):137-141.

［4］ Palva T，Ramsay H.Aeration of Prussak’s space is independent of the supradiaphragmatic epitympanic compartments［J］.Otol Neurotol，2007，28(2):264-268.

［5］ 迟放鲁，王正敏，吴琍雯.上鼓室封闭和外侧壁重建技术在鼓室成形术中的应用［J］.中华医学杂志，2002，82(23):1617-1618.