高血压患者血压变异性与血脂异常的关系

李春艳，张 华

血压变异性 (blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，近年来高血压患者的血压变异性与靶器官的损害成为了研究热点。大量研究证实，BPV增大是高血压患者靶器官损害的危险因素，BPV越大靶器官损害越严重［1］;并且倾向于其作为一项独立的反映心血管功能的指标。而临床上高血压病和脂代谢异常伴随出现。血脂异常是由于脂代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质高于正常的病症，一般以总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)增高和 (或)高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)降低为主要特征［2］。那么BPV与血脂异常二者的相关性如何，进一步明确高血压患者BPV与血脂异常的关系非常必要。

24h动态血压监测 (ABPM)能更客观和敏感地反映高血压患者的实际血压水平，目前已广泛应用于临床，因此本研究通过对中老年原发性高血压患者进行动态血压各参数的分析，探讨BPV。本研究采用美国全自动生化分析仪测定TG、TC、LDL－C、HDL－C并对受试对象进行24h ABPM，旨在分析高血压患者的BPV及血脂异常的关系，以便更好地指导此类患者的降压及调脂治疗，为减少心脑血管疾病等临床事件的发生提供理论和临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月—2011年6月新疆医科大学第五附属医院心内科及老年病高血压科住院的年龄40～65岁的中老年原发性高血压患者，随机选择231例 (均为初次确诊原发性高血压或经询问病史已停用所有降压药物＞2周)。其中单纯高血压组119例 (A组)，其中男69例，女50例，平均年龄为 (49.56±7.98)岁，平均高血压病程 (3.17±3.11)年;高血压合并脂代谢异常组112例 (B组，3个月内均未服用任何调脂药物)，其中男66例，女46例，平均年龄为 (47.8±8.5)岁，平均高血压病程 (3.5±3.4)年。

1.2 诊断标准 所有入选原发性高血压患者均符合1999年世界卫生组织制定的高血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。血脂代谢异常诊断符合2007年中国成人血脂异常防治指南制定的标准，空腹抽血，血清TC≥5.18mmol/L(200mg/dL)、LDL－C≥3.37mmol/L(130mg/dL)、HDL－C≤1.04mmol/L(40mg/dL)、TG≥1.70mmol/L(150mg/dL)，有一项异常者均诊断为血脂代谢异常。所选受试对象排除:恶性高血压患者、继发性高血压患者;严重的心脑疾病;糖尿病、糖耐量减低、或空腹血糖调节受损者;近3个月曾服用任何调脂药物、近两周曾服用任何降压药物;肝肾功能不全者;合并有近期感染、近期有外伤手术史者;合并有甲状腺疾病的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料采集 询问所有入选对象饮酒史、吸烟史、年龄、病程、及诊所血压 (CBP)、测量身高、体质量、并计算体质量指数 (BMI)。

1.3.2 24h ABPM 所有受试对象均在未服用任何降压药物或曾服用降压药物但入院前停用降压药物＞2周的情况下进行24h ABPM，均于清晨8:00在左上臂上佩戴时间设定统一的美国美林ABPM－180无创性便携式动态血压监测仪至次日清晨8:00。白昼8:00－23:00每30min监测1次，夜间23:00－次日晨8:00每60min监测1次。监测期间行日常活动，避免剧烈运动，获得计算机有效记录＞90%的患者的24h平均收缩压 (24h mSBP)、24h平均舒张压 (24h mDBP)、24h平均脉压差 (24h mPP)、日间平均收缩压 (dmSBP)、日间平均舒张压 (dmDBP)、夜间平均收缩压 (nmSBP)、夜间平均舒张压 (nmDBP)，同时根据以上各段时间的血压标准差 (SD)及变异系数 (CV)作为该时段的长时BPV指标〔其中CV=各时段的血压标准差 (SD)/各时段的平均血压×100%〕，包括24h收缩压标准差 (24 hSBPSD)及变异系数 (24 hSBPCV)、24h舒张压标准差 (24 hDBPSD)及变异系数 (24h DBPCV)、日间收缩压标准差 (dSBPSD)及变异系数 (dSBPCV)、日间舒张压标准差 (dDBPSD)及变异系数 (dDBPCV)、夜间收缩压标准差 (nSBPSD)及变异系数 (nSBPCV)、夜间舒张压标准差 (nDBPSD)及变异系数 (nDBPCV)。

表1 两组一般资料比较 (±s)Table 1 Comparison of general conditions between two groups

表1 两组一般资料比较 (±s)Table 1 Comparison of general conditions between two groups

注:*为χ2值;BMI=体质指数，FPG=空腹血糖，CBP=诊所血压

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1.3.3 血脂指标的测定 所有受试对象抽血前均在采血前禁食12h后次日清晨采取静脉血，采用酶法在美国全自动生化仪进行测定并记录空腹血糖 (FPG)、TG、TC、LDL－C、HDL－C。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，两组之间BPV指标先行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 两组患者年龄、病程、吸烟、饮酒、BMI、FPG、诊所血压比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 两组动态血压变异性 (BPV)监测指标比较 A、B两组间BPV监测指标比较，B组中24h SBPSD、24h DBPSD、24h SBPCV、24h DBPCV、dSBPSD、dDBPSD、dSBPCV、dDBPCV、nSBPSD、nDBPSD、nSBPCV、nDBPCV的各项指标显著升高，明显高于A组，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表2～3)。

表2 两组动态血压收缩压BPV检测指标比较 (±s)Table 2 Comparison of the indexes of BPV with SBP ABPM

表2 两组动态血压收缩压BPV检测指标比较 (±s)Table 2 Comparison of the indexes of BPV with SBP ABPM

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表3 两组动态血压舒张压BPV检测指标比较 (±s)Table 3 Comparison of the indexes of BPV with DBP ABPM

表3 两组动态血压舒张压BPV检测指标比较 (±s)Table 3 Comparison of the indexes of BPV with DBP ABPM

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3 讨论

高血压合并血脂异常绝非简单的是两个危险因素的并存，两者之间相互影响，相互促进，具有密切的关系。流行病学研究证实，血脂水平和血压的变异性之间存在明显的相关性，可能与两者之间有共同的遗传背景和环境基础，在多种机制上相互影响、互为因果有关。本研究结果显示，高血压合并血脂异常组与单纯高血压组的BPV明显升高，具有显著的差异性。

近年来随着动态血压监测在临床中的应用，人们对血压变异性的认识和研究不断深入。24h血压标准差独立于24h平均血压值和靶器官损害相关［3］;24h血压标准差和以后几十年靶器官损害的进展相关［4］;24h血压变异性越大，心血管疾病的患病率越高［5］。这可能与高血压患者BPV增大，其心脏的自主神经功能有不同程度的损害有关，从而使交感神经及迷走神经对血管的调节处于失衡状态，而这种失衡状态可能预示着患者的不良预后［6］。

本研究中首先将研究对象分为单纯原发性高血压组及原发性高血压合并血脂异常组，然后对两组资料、BPV指标进行t检验，结果表明原发性高血压合并血脂异常组较单纯原发性高血压组 24h SBPSD、24h DBPSD、24h SBPCV、24h DBPCV、dSBPSD、dDBPSD、dSBPCV、dDBPCV、 nSBPSD、nDBPSD、nSBPCV、nDBPCV等显著升高，差异有显著性。提示脂代谢紊乱可能加重高血压患者自主神经紊乱。首先，过多的血脂在血管壁沉积，导致动脉粥样硬化，从而导致动脉内膜损伤、内皮功能障碍，促使动脉粥样斑块形成，最终破坏血管压力顺应性，使得自主神经功能失衡，从而可表现为BPV的增大，从而增加心血管事件的发生率;其次自主神经参与了脂质代谢的调节，迷走神经兴奋可促进胰岛素的释放，促进脂肪的合成并抑制其分解;而当迷走神经作用减低时此作用就减弱［7］。越来越多的研究证实，高血压患者常合并血脂紊乱时，存在胰岛素抵抗及代谢性高胰岛素血症，而这也是导致这些患者自主神经紊乱的原因之一，主要表现为以下几点:(1)胰岛素抵抗常表现为人体组织对胰岛素的正常反应失调，并使血管舒张功能受损、交感神经活性增加［8］，从而导致自主神经功能失衡;(2)胰岛素抵抗引起代偿性高胰岛素血症，从而引起钠水潴留、交感神经兴奋、血管平滑肌细胞增殖，周围血管阻力增高［9］，加重高血压患者的压力感受器受损;(3)高胰岛素血症由于脂肪细胞膜上受体不敏感，游离脂肪酸生成增多，进入肝脏后转为胆固醇增多，在胰岛素抵抗状态下，脂蛋白酶对胰岛素的刺激的反应性减弱，HDL产生减少而LDL增多，过多的血脂在血管壁上沉积导致动脉粥样硬化;(4)此外高胰岛素血症本身也对血管壁的脂质代谢产生直接影响［10］，进而破坏血管压力顺应性，使得自主神经功能失平衡。

此外，高血压的病理过程常涉及动脉血管的重塑，这一过程与血管平滑肌增殖和细胞凋亡之间失衡有关。同样血脂异常与血管内皮功能异常也密切相关。高脂血症患者的外周小动脉同时存在内皮依赖性及非依赖性舒张异常。同时存在的高血压与血脂异常将使内皮损害更加明显，血管重塑进一步加重［11］。

4 对临床工作的指导意义

本研究证实，原发性高血压合并血脂异常组较单纯原发性高血压组BPV增大，这和国内外的一些研究基本一致。因此在临床工作中对于高血压合并血脂异常者应该双管齐下，除血压达标外，还需尽早地干预他们的脂代谢异常。在改善心血管系统自主神经功能的基础上降低交感神经的活性，从而降低高血压患者的BPV，进一步降低心血管事件的发生率及高血压患者的靶器官损害。其次在针对高血压合并血脂异常者选择药物时，并非简单的降压、调脂各自为政，而要根据临床试验的研究结果科学配伍，发挥两类药物之间的协同作用，以获得1+1＞2的作用效果。

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6 王煜，邓洁.老年高血压患者血脂异常与血压变异性的关系［J］.中国老年保健医学，2010，8(4):46－49.

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10 尹巧香，赵玉生.代谢综合征与心血管病疾病［J］.中华老年心血管杂志，2003，5(6):421－422.

11 Szekacs B，Vajo Z，Acs N，et al.Horm one replacement therapy reduces mean 24－hour blood pressure and its variabilities in post menopausal women with treated hypertension ［J］.Menopoause，2000，7(1):31－35.