“L”形锁定重建钢板内固定治疗胸锁关节前脱位

钟 华 岑怡彪 孔禄生 朱智敏 黄 艳 廖小燕 陈武智 杨国俊

（广东省廉江市人民医院骨二科，广东 湛江 524400）

外伤性胸锁关节脱位发病率低，通常是在上肢外展时肩前方受到间接暴力所致，以前脱位多见，后脱位很少见，在所有外伤性关节脱位中少于1%[1]。随着交通事故的增多，其发病率逐渐增加。同时随着影像学技术的发展，尤其是CT、MRI在临床上广泛应用，也使得对本病的认识不断深入。关于胸锁关节前脱位的治疗方法，目前存在争议，由于胸锁关节周围存在多条韧带维持稳定性，手法复位后维持复位困难或外固定困难[2]，自2006年7月至2011年7月，笔者统计采用国产“L”形锁定重建钢板治疗胸锁关节前脱位10例，手术操作效简单，疗效满意，现报道如下。

图1 胸锁关节前脱位复位前

图2 胸锁关节前脱位“L”形锁定重建钢板内固定术后（胸部正位）

图3 胸锁关节前脱位“L”锁定重建钢板内固定术后（胸骨侧位）

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共10例，其中男6例，女4例，年龄21～68岁。右侧5例，左侧5例，均为前脱位。本组10例均属交通事故伤及合并同侧肋骨骨折，其中8例合并2根以上肋骨骨折。受伤至就诊时间为1h～24d，均为新鲜脱位。根据损伤程度，本组10例均属GradeⅢ型前脱位，即肋锁韧带完全断裂、胸锁韧带，关节囊破坏，锁骨端向前上方脱位。如图1所示。

1.2 手术方法

给患者手术要在颈丛神经阻滞麻醉下进行; 患者取仰卧位，两肩胛骨中间垫高，取患侧胸锁关节部弧形切口，长约8cm。沿锁骨近端及胸骨上端外侧缘切开皮肤及皮下组织暴露胸锁关节处，并沿着锁骨近端和胸骨上端行骨膜下进行剥离，显露锁骨内侧和胸骨上端分别约为3～4cm。且清除脱位关节及周围的血凝块和关节间隙内的碎裂组织，检查关节内有无骨折，关节盘有无损伤。若关节盘存在破裂、游离，则予以切除。

将胸锁关节压向后下方复位，取8孔“S”形锁定重建钢板，一端预弯使成“L”形，根据复位后的胸锁关节再朔形使钢板短端致少两孔在锁骨近端并贴服于锁骨近端和胸骨上端外侧缘，取2.5mm钻头先在锁骨近端钻孔，固定一枚锁定螺钉后，根据成人胸骨厚度调节钻头钻孔深度为1.2cm，在胸骨上钻孔，测深器测深满意后上锁定螺钉，如果用测深器感觉未钻透胸骨，再调高钻孔深度2mm，最好不要超过1.4cm。固定满意后，巡回护士活动患侧肩关节观察固定稳固，修补胸锁韧带及肋锁韧带。术后常规抗生素预防感染，术后一周拆线，三角巾悬吊固定4周后进行功能锻炼。如图2所示。

2 结 果

术后切口均Ⅰ期愈合，无神经、血管损伤及血气胸等并发症发生。10例均获随访，随访时间12～24个月，平均14个月。术后半年1例68岁老年患者因骨质疏松，不当活动，钢板松动，内固定失败，再脱位，二次手术行锁骨近端切除术.其余9例随访期间X线片示无内固定失败和再脱位发生。术后6个月根据Rockwood评分法[3]进行肩关节功能评分为6～14分，平均13.2分；其中优7例，良2例，差1例，优良率90%，疗效满意。

3 讨 论

胸锁关节脱位根据锁骨内侧端相对于胸骨柄的位置分为前脱位和后脱位。外伤性胸锁关节脱位发病率低，最常见于交通事故，通常是在上肢外展时肩前方受到间接暴力导致而成，以前脱位为多见，后脱位很少见，胸锁关节前脱位手法复位比较容易成功，特别GradeⅢ型前脱位，即肋锁韧带完全断裂、胸锁韧带，关节囊破坏，复位后关节很不稳定，再加上锁骨被斜方肌和强有力的胸大肌、胸锁乳突肌附着，肌肉的收缩易导致维持复位非常困难。内固定治疗是手术治疗胸锁关节脱位的首选方式，越来越被广大的骨科医师所关注。目前，常用的内固定方式有3种：①克氏针张力带固定；②锁骨钩钢板固定；③锁定钢板固定。克氏针张力带内固定有可能发生克氏针断裂或松脱后残端进入于胸腔、甚至心包的严重并发症[3-5]。应用锁骨钩钢板内固定术进行治疗胸锁关节前脱位，放置钩钢板较为困难，如手术操作的不熟练比较容易引起胸骨后胸腔重要脏器损伤。加压钢板固定，由于固定了胸锁关节，而胸锁关节是微动关节，不符合生物力学要求。锁定重建钢板系统设计合理，则可根椐需要进行朔形，固定要牢靠，手术后早期患者就可进行功能锻炼，目前得到多数骨科医师的青睐与好评。

本组病例全部使用“L”形锁定重建钢板系统，比加压钢板固定具有更少的应力遮效应[6]，允许胸锁关节的微动，符合生物力学要求，但是手术的操作技术则要求要高，在胸骨外侧缘和锁骨内侧端上钻孔及拧螺钉时均有可能损伤胸腔内重要脏器，易导致严重并发症。结合笔者经验术中应该注意以下见点：①锁定钢板允许单皮质固定，可以不必钻透胸骨双侧皮质，可避免损伤胸骨后方的重要组织，但如果是单皮质固定，最好胸骨端固定较多的螺钉，在钢板朔形成“L”形时就要设计长的一端在胸骨端，因为既使锁骨端固定两枚螺钉双皮质螺钉，可能比胸骨端固定四枚单皮质螺钉最大拔出力还要好，如图3所示。②在胸骨端钻孔时，最好预先设计钻孔深度，开如钻孔时根据成人胸骨厚度以1.2cm深度为宜，根据需要可再调高2mm，最好不要超过1.4mm。③一定要修复胸锁韧带及肋锁韧带。④本组病例一例老年骨质疏松患者内固定失败，二次手术行锁骨内侧端切除术，因此老人骨质疏松患者慎重内固定手术固定胸锁关节。

[1]史艳光,李江,岳思阳.带线锚钉内固定治疗胸锁关节脱位[J].中国矫形外科杂志,2011,19(10):858-859.

[2]邢敦凯,党红胜,常巍,等.张力带固定关节融合治疗胸锁关节前脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2001,16(6):457.

[3]Rockwood CA Jr,Groh GI,Wirth MA,et al. Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg (Am),1997,79(3):387-393.

[4]季滢瑶.胸锁关节脱位内固定钢针游走心包肺内一例[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(1):18.

[5]刘建斌,李春龙,梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠入胸腔一例[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):570.

[6]钟华,朱智敏,刘立华,等.MIPPO技术下LCP锁定固定和加压固定后应力遮挡效应的有限元研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,26(3):213-213.