糖尿病合并甲状腺功能亢进症的诊治分析

刘艳杰

（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

糖尿病与甲亢同属于内分泌系统疾病，多因自身免疫异常再加上环境、情绪因素的影响而发生。糖尿病合并甲亢的患者在临床上并不少见，两者可同时发生，也可甲亢在先，或糖尿病在先。我院于2003年1月至2008年12月收治过糖尿病合并甲亢的患者38例，其中住院患者27例，门诊患者11例，现做一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选病例为糖尿病合并甲状腺功能亢进症或者甲状腺功能亢进症合并糖尿病38例，男12例，女26例；年龄21～75岁；1型糖尿病3例，2型糖尿病35例；先有糖尿病后患甲亢的21例，占55.26%，先有甲亢后发现糖尿病的12例，占31.58%，两病同时发现5例，占13.16%。38例中误诊7例，占18.42%，漏诊2例，占5.26%。糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[1]，甲亢的诊断具备甲亢的高代谢症状和体征，伴或不伴甲状腺肿大，血清TT4、FT4增高，TSH减低[2]。

1.2 临床表现及实验室检查

临床表现均有轻重不同的糖尿病及甲亢症状，以消瘦多见，比单纯糖尿病或甲亢更为明显。其他症状以易饥多食、多饮多尿、心悸、乏力、多汗、突眼、甲状腺肿大等多见。误诊的7例中糖尿病已确诊，其中5例因反复心悸、胸闷、心电图广泛T波低平而误诊为冠心病，行冠脉造影除外冠心病，遂行甲功检查为甲亢；2例误诊为更年期综合症，均为女性，年龄在40～50岁，常感阵发性心悸、多汗、燥热，无明显多食、消瘦症状，月经不稳，按更年期综合症治疗3个月无效，查甲功示甲亢；漏诊的2例患者均为1型糖尿病，无明显诱因反复酮症，血糖控制不佳，均因糖尿病酮症酸中毒住我院，检查发现甲功呈甲亢表现。

1.3 实验室检查

所有患者甲功及血糖测定见表。

1.4 统计学分析

计数资料用χ2检验，计量数据以±s表示，治疗前后相比用t检验，治疗后各项指标均有显著下降，差异有显著性（P＜0.05）。

2 治疗及效果

38例患者均给予合理的糖尿病禁碘饮食治疗方案，2例糖尿病酮症酸中毒者均予补液、小剂量[0.1u/（kg•h）]胰岛素静脉滴注，纠正酮症酸中毒后改为皮下注射胰岛素，其余根据血糖情况25例用胰岛素控制血糖，11例口服诺和龙和二甲双胍，3天监测1天4次血糖（空腹及三餐后2h血糖），根据血糖调整降糖药用量。在治疗糖尿病的同时应用抗甲状腺药物治疗，22例口服他巴唑10mg，每日3次；14例口服丙基硫氧嘧啶100mg，每日3次，并辅以β-受体阻滞剂。治疗期间有肝功谷丙转氨酶ALT轻度升高，＜80u/L，予口服保肝药，白细胞下降，＞3.5×109/L，予口服升白药，2周后复查均恢复正常。

1个月后复查空腹血糖及三餐后2h血糖控制良好，甲功各项指标基本恢复或接近正常，甲亢症状明显改善。

3 讨 论

3.1 发病机制

糖尿病合并甲亢的发病机制可能与以下几点有关：①甲亢时，胰岛β细胞功能损害；②甲状腺激素分泌增多引起肠道葡萄糖吸收增多，肝糖原分解增多，糖元异生加快，外周组织葡萄糖利用减少，而导致血糖升高；③甲亢时由于胰岛素拮抗激素分泌增多或其敏感性增强，胰岛素受体数目相对减少及胰岛素受体后缺陷等原因而导致胰岛素抵抗[3]；④与免疫及遗传因素有关；⑤有共同的遗传、免疫学基础，加上病毒感染、饮食、环境、情绪等因素影响，造成免疫平衡的破坏，产生重叠现象；⑥甲亢时及并发低钾血症[4]，可造成胰岛细胞变性，使胰岛素分泌不足，引起高血糖。甲亢的高代谢使胰岛素分解加速，机体对胰岛素的需要量增加，往往导致糖尿病病情加重。

表1 治疗前后各生化值、免疫值的比较

3.2 临床诊治分析

甲亢与糖尿病的临床表现均有相同之处，但两病各有其相应症状。二者并存时，若患者以某一疾病症状为主诉，则较易造成误诊或漏诊，而使疗效欠佳。所以对甲亢或糖尿病患者经正规治疗后，消瘦、乏力、食欲亢进等临床症状无好转甚至加重者，均要及时查糖耐量试验或甲功。有文献报道[5]，糖尿病患者发生甲功异常的发病率为43.5%，其中，呈功能亢进者占9.2%，因此，对糖尿病患者应特别注意甲状腺的听诊和触诊，常规检查甲功很有必要。

本研究发现糖尿病合并甲亢的误诊和漏诊率达23.68%，占四分之一的比例，分析其原因有：①二者症状有重叠性，糖尿病的并发症多、广泛、复杂，可累及各个系统，而甲亢亦有神经、消化、心血管等系统症状；②二者均有症状不典型的病例，很多2型糖尿病可以无任何症状，老年性甲亢症状不典型或无甲亢症状或表现与甲亢相反的症状；③虽然常讲同病可能异症，同症可能异病，但实践中常机械地用一种诊断去一元化解释所有症状造成误诊；④医师思维不够开阔，不进行鉴别诊断，易误诊、漏诊。

甲亢与糖尿病均系消耗性疾病，多数患者体形消瘦，故在饮食方面要注意可以在禁碘糖尿病饮食基础上酌情增加总热量，补充高蛋白和各种维生素，病情稳定后则应控制饮食。同时在治疗糖尿病的同时应尽快有效地控制甲亢是治疗糖尿病合并甲亢的关键，因为拮抗胰岛素的甲状腺激素释放水平被控制后，口服降糖药或胰岛素的相对需要量会有所下降。抗甲状腺药物的剂量、维持时间一般要比单纯甲亢长1～2倍。对于空腹血糖在10.0以内，餐后2h在13.0以内的无肝肾异常的糖尿病患者予口服降糖药，选择诺和龙和二甲双胍；空腹血糖＞10.0，餐后2h血糖＞13.0的患者予皮下注射胰岛素，并监测血糖，及时调整降糖药用量，随着甲亢的好转，血糖亦日趋好转，需注意及时减少降糖药的用量，以免出现低血糖。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:778-779.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京.人民卫生出版社,2008:717.

[3]欧阳芳,李佳,贾麒麟.甲亢合并糖尿病26例分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(1):125-126.

[4]丁朵珍.肝原性糖尿病42例临床分析[J].临床荟萃,1998,13(16):750.

[5]邓永梅,张金山,李敏.糖尿病患者甲功的变化[J].放射免疫学杂志,2007,20(6):562-563.