社区卫生服务站不合理处方分析

柳 斌 李晓勇 舒晨曲

（湖北省荆州市沙市区人民医院，湖北 荆州 434000）

2011年11～12月，笔者针对卫生部颁布的《抗菌药物使用管理办法》、《处方管理办法》和《湖北省基本药品目录》对辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站采取随机抽查50张处方，并进行点评，发现社区机构处方存在一定问题。情况汇总见表1。

1 存在的问题

1.1 从统计数据分析处方用药存在以下突出的问题

从抗菌药物占比看，一站的抗菌药物占比小于30%以外；其他社区各站抗菌药物占比均在50%以上，最高达到86%，所占比例较高，存在抗生素药物滥用的风险；

从二联以上抗菌药物比例看，一站和五站的二联及以上抗菌药物占比小于20%；其他用药部门均超过20%，最高为40%，存在不合理用药情况；

从静脉输液比例看，最低占比为42%；最高占比达84%，社区站存在给药途径分布不太合理的情况；社区站还没有建立抗生素分级管理制度，存在对不规范性用药的监管达不到要求的问题。

1.2 在检查中还发现处方管理中的一些问题：

1.2.1 处方装订不统一

部分社区统计处方不按时间装订；有的站把静脉输液处方进行了集中装订；有的站把处方按医师进行分别装订。统计的随机性体现不足，导致不能反映全部真实情况；

1.2.2 社区站居民购药处方还比较乱

建议社区站零售药品采取OTC药品的管理和程序，避免处方的不合理性。

1.2.3 处方书写质量

部分社区站医师处方诊断空项。有无资质医师开具处方。

2 此次抽查不合理用药处方分析

病例1：患者男性，年龄76岁。诊断：哮喘性支气管炎。用药情况（抗生素）：头孢甲肟、阿奇霉素。分析：传统观念认为，大环内酯类快效抑菌抗生素，而β－内酰胺类繁殖期杀菌剂，二者联合应用后疗效降低，故一直被列为联合用药的禁忌。近年，这一观点受到质疑，大量的研究证据表明，二者联用在治疗许多感染，尤其是一些严重的或难治性感染，效果良好。有关专家建议，临床如对合用有顾虑，可调整给药顺序为先杀菌剂后抑菌剂。在疑有细菌生物被膜存在的情况下，给予一个低于最低抑菌浓度的大环内酯类和一个足量的β-内酰胺类联合的方法更为稳妥。建议：头孢甲肟为特殊级抗生素，膜理论现阶段还不成熟，临床上争议较大，从耐药性的角度考虑，推荐使用非限制或限制级抗生素联合阿奇霉素联合用药。

病例2：患者女性，年龄63岁。诊断：盆腔炎。用药情况（抗生素）：头孢噻肟钠、左氧氟沙星、替硝唑。分析：按卫生部关于抗生素分级管理制度规定，联合用药3种及以上抗感染药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准并报医务科备案。考虑患者63岁，无药敏指导的情况下，使用3联用药，加重患者肝肾代谢负担，并增加不良反应出现概率，也不利于判定不良反应原因。建议：左氧氟沙星其作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡，头孢噻肟钠阻碍细菌细胞壁的合成，其联合用药以起到协同作用。建议改为2联用药。

表1 情况汇总表

病例3：患者男性，年龄6岁。诊断：咽炎。用药情况（抗生素）：青霉素、头孢呋辛钠。分析：两种都是速效杀菌剂，其杀菌的作用机理均为阻碍细菌细胞壁的合成。联合使用没有协同作用，考虑可能加重患者肝肾功能负担，增大不良反应概率。建议：不推荐联合使用。

病例4：患者男性，年龄42岁。诊断：上呼吸道感染。用药情况（抗生素）：克林霉素、左氧氟沙星。分析：传统观念认为第一类速效杀菌剂（左氧）不能和第三类速效抑菌剂（克林）联合，容易出现拮抗作用。但查看相关文献，克林霉素是一种广谱林可霉素的衍生物，对革兰阴性菌有较强的抗菌作用，左氧氟沙星抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有强大的抗菌作用，对厌氧菌和支原体肺炎也有良好作用，对绿脓杆菌效果好。对于老年人肺炎既有革兰阳性菌，又有革兰阴性菌的致病菌的感染，并且病原菌对传统抗生素的敏感性明显降低，耐药性明显增加的情况。采用克林霉素联合左氧氟沙星静脉滴注，治疗取得较好疗效。因林可霉素及喹诺酮类药物对肝脏有毒性，应查肝肾功能。建议：考虑患者年龄42岁，如非因药物过敏，用药范围受局限，不推荐使用不成熟治疗方案。

病例5：患者女性，年龄23 岁。诊断：化脓性扁桃体炎。 用药情况（抗生素）：克林霉素、替硝唑。分析：化脓性扁桃体炎主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。抗菌消炎可首选青霉素。青霉素过敏者可选用红霉素、林可霉素或先锋霉素等。替硝唑对原虫及厌氧菌有较高活性。对脆弱拟杆菌等拟杆菌属、 梭杆菌属、梭菌属、消化球菌、消化链球菌、韦容球菌属及加得纳菌等具抗菌活性，用于各种厌氧菌感染，如败血症、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、肺支气管感染、鼻窦炎、皮肤蜂窝组织炎、口腔感染及术后伤口感染。建议：在没有进行涂片作细菌培养及药敏试验的情况下，不推荐克林霉素联合替硝唑治疗化脓性扁桃体炎。建议克林霉素配合补充维生素C，起到对抗生素促进的作用。

通过笔者调查社区卫生机构处方存在一定问题，要加强社区医师业务培训，坚决杜绝社区医师抗生素使用泛滥的问题，做到合理用药。